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FACOLTA’ PSICOLOGIA Corso
di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche per l’Individuo,
i Servizi e CORSO di PSICHIATRIA APPUNTI
SU ANORESSIA
NERVOSA Rocco Luigi
Picci e Pier Maria Furlan A.A.
2005-2006 DISTURBI
DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE Si definiscono disturbi del comportamento alimentare (DAC) o disturbi alimentari psicogeni (DAP) e nell'accezione anglosassone eating disorders" (ED) un certo numero di alterazioni psicopatologiche e cliniche, inscrivibili se non in un'unica categoria nosografica, almeno sotto un'area di comun denominatore caratterizzate principalmente da una piu' o meno grave anomalia del comportamento alimentare. Dei DAP fanno parte:
anoressia nervosa
bulimia nervosa
binge eating
mericismo
pica Un tempo l'importanza epidemiologica di questi disturbi era scarsa; oggi invece sono sempre più frequenti. Nei Paesi anglosassoni si parla di "epidemia": si stima che il 15-20% della popolazione studentesca tra i 14 e i 18 anni presenta disturbi del comportamento alimentare (di questi il 15% presenta disturbi gravi ed è scompensato). Ultimamente
questi disturbi, un tempo appannaggio quasi esclusivo del sesso
femminile, colpiscono di più anche i maschi (5%). ANORESSIA
NERVOSA La definizione anoressia nervosa puo' essere fuorviante in quanto il primo termine implica che il problema centrale e' la perdita dell'appetito. Cio' che sul piano diagnostico caratterizza l'anoressia nervosa e' in realta' una ricerca fanatica della magrezza in rapporto ad un'opprimente paura di ingrassare. Crisp (98) ha proposto il termine di "fobia del peso" per descrivere tale situazione EPIDEMIOLOGIA Si pensava che fosse unamalattia rara, invece se usa la statistica in modo corretto, cioè non facendo un campione generale della popolazione, ma selezionando un campione di soggetti a rischio si vede che si tratta di una patologia piuttosto frequente.
prevalenza: - nel sesso femminile varia dallo 0,1 al 3%; - negli adolescenti può variare dall'1 al 4% (particolarmente elevata negli studenti donne)
incidenza: appare triplicata negli ultimi 40 anni, essendo
passata -
da 0,3- -
da 3,5- sesso femminile (anche se circa 5-10% dei casi si presenta nel sesso maschile) età adolescenziale: dalla prima adolescenza ai 20-25 anni (con distribuzione bimodale che mostra due picchi, a 14,5 e 18 anni). Sono descritti tuttavia anche casi ad insorgenza tardiva, oltre i 30 anni ed alcuni addirittura in epoca post-menopausale EZIOPATOGENESI 1.
I FATTORI BIOLOGICI Le ricerche a tutt'oggi non hanno ancora fornito elementi di piena conferma. Fattori genetici: non esiste attualmente alcun argomento serio in favore di un'influenza di un fattore genetico all'origine dell'anoressia nervosa. Probabilmente esiste una componente genetica nella trasmissione dell'anoressia nervosa, ma non è stato chiarito ciò che viene ereditato. Studi sui gemelli: i risultati mostrano una certa discrepanza. Da due studi condotti nel 1982 e 1988 sono stati rilevati tassi di concordanza superiori al 50% per gemelli monozigoti, rispetto a tassi inferiori al 10% nei dizigoti, dato non confermato in un recente studio del 1990. Studi sui marcatori genetici: alcuni studi propongono una stretta connessione dell'anoressia con i disturbi affettivi maggiori, rifacendosi alla concomitante presnza di alcune caratteristiche considerate come markers biologici della depressione. Studi sui neurotrasmettitori e sugli oppioidi endogeni: il peso corporeo ed il comportamento alimentare sono bilanciati ad opera di un delicato meccanismo omeostatico il cui sito di controllo risiede nell'ipotalamo e che ha la funzione di integrare segnali provenienti dal mondo esterno e dall'interno dell'organismo tramite il senso di fame e di sazietà. Tale integrazione si basa sulla funzionalità dei sistemi neurotrasmettitoriali catecolaminergico, serotoninergico, dopaminergico e dei neuropetidi cerebrali, stimolatori del senso di sazietà e inibitori del senso di fame. Nell'anoressia sembra che tali sistemi neurotrasmettitoriali si trovino in uno stato di ridotta funzionalità, e ciò si evidenzia sia nei ridotti livelli secretori delle amine sia nelle alterazioni dello stato di sensitività dei rispettivi recettori. Dati recenti indicano che il sistema serotoninergico implicato nella regolazione dell'alimentazione e dell'umore rimangano alterati in pazienti anoressici anche dopo il recupero del peso. Riguardo agli oppioidi endogeni i dati sono contrastanti: probabilmente le beta-endorfine sono diminuite (e a questo proposito non bisogna dimenticare che esse avrebbero effetto oressizzante). Studi sui fattori psiconeuroendocrinologici Certamente è ancora all'ipotalamo e alle strutture sovraipotalamiche, il cui coinvolgimento primitivo e/o secondario è evidente, che si devono le alterazioni osservate nell'anoressia relative a diversi sistemi neuroendocrini (vedi oltre). E' importante comunque sottolinerare che non e' dimostrato che la componente endocrina rappresenti unicamente un epifenomeno. Un ruolo sicuramente iportante è rivestito dall'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che nelle pazienti affette da anoressia nervosa sembra essere iperattivo: ciò suggerisce la presenza di un eccesso di CRF: a. la stimolazione del CRF sul nucleo arcuato potrebbe condurre ad un eccesso di peptidi oppioidi, b. l'eccesso di peptidi oppioidi potrebbe: - spiegare il verificarsi di episodi bulimici - contribuire al prodursi dell'amenorrea (un aumento dell'attività oppioide del nucleo arcuatoinibisce il release di Gn-RH, che a sua volta riduce l'increzione di LH); tale ipotesi potrebbe applicarsi soprattuttoai casi in cui l'amenorrea insorge prima della perdita ponderale; - spiegare la presenza dei disturbi della termoregolazione presenti nell'anoressia; c. il CRF potrebbe inoltre facilitare la perdita di peso: la beta-lipoproteina infatti produce lipolisi nell'animale, calo ponderale e aumento degli acidi grassi liberi circolanti; d. l'aumento dei NEFA potrebbe incrementare la sintesi di prostaglandine, che hanno un'azione anoressizzante e che potrebbero potenziare l'effetto del CRF riducendo ulteriormente l'apporto di cibo. 2. I FATTORI PSICOLOGICI Studi
sulla personalita' premorbosa L'anoressia non è riconducibile ad una specifica organizzazione di personalità, anche se sovente sono presenti elementi strutturali a coloritura isterica, ossessiva, depressiva o marginale; a volte si osservano dei nuclei psicopatologici di tipo psicotico. Bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive (coscienziose e tese ad ottenere il massimo da ogni prestazione, hanno un rendimento scolastico spesso superiore alla media). Approcci psicoanalitici Punto di vista topico - rifiuto della femminilita'-sessualita': la paziente rifiuta la sessualita' e vuole restare bambina. Sovente nelle anoressiche è necessario supporre l'esistenza di motivazioni inconsce relative alla necessità di non assumere l'aspetto e le forme corporee che vi si aspetta in un adolescente in via di sviluppo e quindi l'esistenza di un tentativo di negare la propria femminilità. Poichè la giovane affronta l'adolescenza mal preparata, l'immaturità (non è riuscita a spezzare il legame simbiotico con la madre) le impedisce di risolvere i problemi affettivi che la sua condizione le impone. Mentre dovrebbe assumere coscienza di se stessa come individuo a sè, si rende conto della propria incapacità di assumere il ruolo sessuale al quale è chiamata. - traumi infantili legati alla sessualita' (prevalenza del 20% di storie di abusi sessuali); - incesto fantasmatico paterno: non raramente emerge una specie di legame erotico tra la paziente e il padre, legame mascherato naturalmente, non agito: e' tutto un gioco di seduzione, dove molte volte l'antagonista e' la madre (rapporti perturbati con la figura materna); - perturbati rapporti parentali: Punto di vista strutturale - Io infantile con disturbo della capacità critica e identificatoria - Immagine di Se' infantile e Se' ideale su valori "materni": il Se' ideale e' improntato ai valori della mamma. A un difetto fondamentale delle primarie esperienze orali fanno seguito altre esperienze interpersonali patogene ai fini del raggiungimento del sentimento del proprio potere e della propria capacità: i successivi rapporti interpersonali si caratterizzano per una particolare invadenza e predominanza della persona importante, da un lato, e, dall'altro, per una corrispondente compiacenza, passività della paziente, resa incapace di sperimentare il senso reale della propria autonomia, della propria iniziativa, del proprio potere sugli altri e sulle cose indipendentemente dalle aspettative altrui. - Bisogno di controllo pulsionale Punto di vista genetico - legami simbiotici-narcisistici: mantenimento di un rapporto simbiotico con la madre - fase orale con forti bisogni affettivi - fase fallica: fallimento della competizione con la figura femminile - inversione identificatoria delle figure parentali Punto di vista dinamico-adattivo - rimozione - negazione/scissione - spostamento -
identificazione con l'aggressore - onnipotenza narcisistica 3. I FATTORI FAMILIARI Nell'anoressia nervosa e' sempre presente una grave disorganizzazione della dinamica familiare, spesso mascherata da un aspetto esteriore di "quasi" normalita'. Un modello tipico, anche se non esclusivo e specifico della famiglia delle anoressiche vede la marcata la tendenza ad evitare conflitti di qualsiasi genere, per cui la coppia di genitori appare in superficie, tranquilla e ben affiatata. In realtà, l'assenza di conflitti è ottenuta a prezzo di una notevole rigidità affettiva, di un'autoemarginazione di una padre deluso e deludente, di un continuo mascheramento e negazione di sentimenti e decisioni reali. L'esperienza dell'autonomia della decisione, della chiarezza comunicativa e della precisione dei ruoli è di conseguenza fortemente limitata nella bambina destinata a diventare anoressica. Salvador Minuchin (1978) ha descritto uno schema di invischiamento nelle famiglie dei pazienti anoressici, nel quale vi e' una generale assenza di confini generazionali e personali. Ciascun membro della famiglia e' ipercoinvolto nella vita di ogni altro membro della famiglia, al punto che nessuno esperisce un senso di identita' separata al di la' della matrice familiare. Il ruolo della madre. Questa è sovente descritta come autoritaria, conformista e poco capace di intimità ed affetto con i figli e il marito: personaggio forte, rigido, dominante, poco caloroso che evita l'espressione dei sentimenti positivi e le manifestazioni emotive. Dall'altro lato si rileva l'importanza di uno stato depressivo materno, manifesto o latente (condizione depressiva nei primi anni di vita oppure nell'anno precedente lo sviluppo del quadro anoressico). La futura anoressica occupa nella vita fantasmatica della madre un posto particolare: è stata rilevata la natura narcisistica dell'investimento materno, con valorizzazione delle performances riconosciute socialmente a discapito delleforme di espressione più personali e soprattutto di tutto ciò che si colloca nella sfera pulsionale e affettiva. Si è anche insistito sul contrasto tra il superinvestimento manifesto della bambina nei confronti della madre e il carattere frustrante di questa, la sua mancanza di calore, la sua insoddisfazione e la sua ansia croniche. Il ruolo del padre. Se da numerosi studi emerge una patologia della relazione tra la madre e la figlia che sembrano prigioniere l'una dell'altra, tuttavia da alcuni anni alcuni studiosi (De Giacomo) hanno concentrato l'attenzione sul ruolo del padre nell'anoressia nervosa. Viene sovente descritto un padre emotivamente assente, segretamente svalutato dalla moglie. Da alcuni autori viene descritta una posizione "contro-edipica" del padre (con rapporto di tipo seduttivo, una specie di legame erotico mascherato tra padre e figlia). Il rapporto tra i due è caratterizzato da una scarsità di interazioni, le quali inoltre sono qualitativamente alterate, essendo carenti di quella particolare modalità relazionale che è stato definita lo stile dell'"entrare nel mondo dell'altro". Alcuni studi sono giunti a sostenere che la fame dell'anoressica è piuttosto una fame di padre: è la figura maschile quella che la paziente conosce meno, con la quale non ha imparato a rapportarsi in maniera giusta (le è rimasta oscura probabilmente perchè la madre ha sempre fatto da schermo tra lei e il padre). 4.
FATTORI SOCIOAMBIENTALI E
CULTURALI - Attuale ambiguità del ruolo della donna. Nell'ultimo trentennio, ruoli, compiti e quindi immagini femminili hanno subito profonde trasformazioni: oggi, al ruolo materno e a quello di donna, si è aggiunto, e a volte sostituito, quello di lavoratrice, con tutti gli aspetti alienanti e competitivi connessi. Si è assistito ad una situazione di trapasso dal ruolo tradizionalmente passivo della femmina del tipo di cultura agricolo-patriarcale, ad un ruolo estremamente più polivalente e complesso, commisto di caratteristiche femminili e virili, di leadership e di sottomissione, di attività e di passività. "E' certo, comunque, che l'attuale ambiguità del ruolo, una volta fatta propria, non concede ad un certo tipo di adolescente la passività. Fanciulle che potevano diventare catatoniche o depresse diventano anoressiche, come tentativo attivo di un debole Io di rifiutare un ruolo passivo" (Palazzoli Selvini). - Stereotipi a livello di immagine. I fattori socio-culturali nella societa' occidentale enfatizzano i valori della magrezza e di un'immagine androgina, proposta come postulato di bellezza, sucesso ed autoaffermazione: la moda di essere magre e sofisticate, la diffusa propaganda di diete e farmaci dimagranti, il continuo parlare, in famiglia o fra compagne, di livelli calorici e di peso. - Condizione economica. E' suggetivo osservare come nei tempi e negli ambienti ove il cibo abbondante era privilegio di pochi, la obesità fosse segno di distinzione; e come nel nostro ambiente occidentale, segnato dalla sovrabbondanza alimentare, la obesità femminile non sia assolutamente ammessa Le rappresentazioni artistiche della figura umana, in specie nella donna, nella storia greca arcaica, babilonese ed egiziana, testimoniano la preferenza per donne obese, simbolo di abbondanza e fecondità, in epoche in cui la paura della fame era legata all'incombenza sempre attuale di una carestia. In tal senso l'anoressia è stata considerata pressoché assente negli ambienti poveri con carenza di cibo, e riscontrata molto più frequentemente in individui che hanno un'ampia disponibilità di alimenti. Una notevole percentuale di pazienti anoressiche appartiene infatti alle classi sociali medio-superiori ed alcune provengono da famiglie molto agiate con livelli medio-alti di cultura e di titolo di studio. Studi sistematici recenti tuttavia non hanno confermato queste tendenze e cominciano ad aversi notizie dell'esistenza di casi di anoressia nervosa in Giappone, Portogallo, Argentina, Turchia e tra minoranze etniche o popolazioni di colore. PSICODINAMICA
DELL'ANORESSIA Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) (sono probabilmente suoi i contributi piu' illuminanti negli ultimi due decenni): l'anoressia mentale sarebbe una manifestazione, relativamente tarda, di un disturbo più fondamentale del concetto di Sé
- - Quando i segnali della bambina non ricevono risposte di conferma e di convalida, la bambina non puo' sviluppare un sano senso di se': essa si esperisce, piuttosto come una estensione della madre. - Queste pazienti mancano di qualunque senso di autonomia: l'anoressia nervosa si produce come "tentativo di cura di se', per sviluppare attraverso la disciplina del corpo un senso di individualita' e di efficacia interpersonale. Le anoressiche trasformano la loro ansia e i loro problemi psicologici attraverso la manipolazione della quantita' e della dimensione del cibo assunto" (Bruch, 1987: p.211). Il comportamento della paziente anoressica sarebbe da intendersi come un tentativo frenetico di ottenere ammirazione e conferma come persona unica e speciale con attributi straordinari. N.B.:
Masterson (1972, 1977).: somiglianza tra le dinamiche di certe pazienti anoressiche e quelle di pazienti con disturbi borderline di personalita'. - Mancando di un senso di identita', il bambino sviluppa un falso Se' per far piacere alla madre: cerca di essere una bambina perfetta come modo per rassicurarsi che la madre non l'abbandonera'. - Cio' porta con gli anni a del risentimento: la sindrome anoressica si sviluppa come ribellione totale nella quale la paziente cerca di affermare il suo vero Se' che per lungo tempo ha giaciuto sopito e non sviluppato.
Selvini Palazzoli (1963): - Le anoressiche non sono state in grado di separarsi psicologicamente dalla madre, con il risultato di non aver mai acquisito nessun stabile senso del proprio corpo. Il corpo viene percepito come se fosse abitato da un cattivo introietto materno (la madre nei suoi aspetti "cattivi" e passivizzanti). - Questi vissuti sembrano emergere completamente e pienamente con l'adolescenza: èquesto il momento critico di rivelazione del proprio corpo e delle nuove esperienze legate al corpo. - L'inedia puo' essere un tentativo di fermare la crescita di questo oggetto interno, ostile, intrusivo (in tal modo l'Io resta degno di stima, evitando la depressione). SINTESI
PSICODINAMICA Nelle pazienti anoressiche esiste un rifiuto della soddisfazione orale (e quindi il rinnegamento del bisogno alimentare), allo scopo di acquistare sicurezza e potere personale, in quanto la soddisfazione orale è vissuta come incompatibile con il bisogno di sicurezza e soprattutto con il bisogno di sentirsi autonomi e potenti. Ciò rappresenta la risonanza di esperienze molto precoci dello sviluppo personale, in particolare di un disturbo primario nel rapporto primordiale della fase nutritiva con la madre: tali pazienti "ebbero cibo materiale, non accompagnato però da interpersonale risonanza di esperienze positive. D'altra parte l'assenza emotiva del padre le ha impedito il passaggio dalla fase a due (madre-bambina) alla fase a tre (madre-padre bambina), con tutta l'evoluzione psicologica che vi è connessa. A tali aspetti hanno fatto seguito altre esperienze interpersonali patogene ai fini del raggiungimento del sentimento del proprio potere e della propria capacità: i successivi rapporti interpersonali si caratterizzano per una particolare invadenza e predominanza della persona importante, da un lato, e, dall'altro, per una corrispondente compiacenza, passività della paziente, resa incapace di sperimentare il senso reale della propria autonomia, della propria iniziativa, del proprio potere sugli altri e sulle cose indipendentemente dalle aspettative altrui. Bisogna tuttavia ricordare quanto sottolineato dalla Palazzoli Selvini: a tale prevalente ricettività è tuttavia sempre congiunta anche una notevole carica vitale difensiva-aggressiva, un violento quanto rinnegato amore di vita, che e' proprio quello che fa scegliere a queste pazienti l'anoressia (altrimenti potrebbero divenire delle tossicomani, o anche delle obese, che accettano la loro ricettività- avidità).
Con tale complesso bagaglio il nostro soggetto si presenta alla crisi puberale, esperienza particolarmente brusca per la donna in cui, unitamente a quello dei caratteri sessuali primari, lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari assume una evidenza trasformante: in tal senso, l'esistenza femminile di vede fatalmente trascinata nella sfera fisica assai più che non il maschio. L'adolescente, dopo la quiete istintivo-emotiva del periodo di latenza, si trova improvvisamente di fronte ad un autentico sconvolgimento fisiologico e psicologico: rapidamente il corpo trapassa dalle asciutte e angolose linee della preadolescenza, a forme sempre più tondeggianti e vistose, che attirano sulla ragazza, ancora psicologicamente fragile e immatura, sguardi curiosi, commenti o dileggi provocatori. Ecco che allora, di fronte all'emergenza della sessualità, si realizza una regressione contrassegnata dal ritorno a fonti di soddisfazioni pulsionali precedenti parzialmente abbandonate. La frequenza di alterazioni delle condotte alimentari in adolescenza esprime l'importanza di i punti di fissazione orali e della loro riattivazione in concomitanza alla recrudescenza pulsionale globale. Il corpo viene combattuto dall'anoressica fondamentalmente per due motivi: 1)in quanto concreta espressione della parte inaccettabile di sè, la recettività passiva, fonte di insicurezza e di angoscia (essere "esposta" agli sguardi, essere "soggetta" alla mestruazione, essere "penetrata" nell'amplesso, essere "iasa" dal feto, essere "succhiata" dal figlio, ecc.); 2)in quanto assimilato, per le sue caratteristiche di crescita prepotente e invasiva, all'ambiente, a sua volta prepotente e invasivo. Come dice Paul Jeammet, "il corpo è nello stesso tempo una presenza familiare ed estranea: è contemporaneamente qualche cosa che vi appartiene e qualche cosa che rappresenta l'altro e specialmente i genitori". La paziente anoressica, a causa del suo sentimento di impotenza profonda, che le impedisce di sperimentare efficacemente il suo potere nel rapporto interpersonale, trasporta il cimento di tale potere nel rapporto intrapersonale, col proprio corpo. Per Canestrari la rottura dell'equilibrio fra gli investimenti oggettuali e gli investimenti narcisistici, la transitoria assenza di oggetto per le pulsioni libidiche e aggressive, conducono l'adolescente a prendere il proprio corpo come oggetto transitorio, transizionale o transazionale al fine di dirigervi le pulsioni" (Marcelli e Braconnier). In tal modo, l'anoressia è vissuta come un allenamento a superare, a vincere, ad acquistare potere in modo progressivo. Il bisogno di padronanza viene esercitato sul corpo, giacché l'Io dell'anoressica, debole e deformato com'è, è incapace di esperimentare la propria autonomia nella realtà. Si struttura in tal modo la grande menzogna anoressica: di vivere come se la colpa di tutto fosse del corpo (Palazzoli Selvini), che viene designato come il nemico: viene continuamente spiato, combattuto, rinnegato dall'anoressica, che vive arroccandosi, con progressivo allenamento, nella trincea di sicurezza del sotto-peso, della emaciazione. E proprio spiando, combattendo e rinnegando il corpo, finisce per occuparsi continuamento di esso. Per le anoressiche mentali il problema sessuale non è quello fondamentale: esso, connesso all'irrefrenabile sviluppo del corpo, agendo come scatenante di situazioni traumatiche, o comunque nuove e inattese, mette solo in evidenza la preesistente fragilità di questi soggetti e l'incapacità a risolvere adeguatamente, fra i molti non risolti, questo nuovo problema. La malattia esplode di solito nell'adolescenza, quando dovrebbe affermarsi l'accettazione del proprio impegno personale di fronte ai problemi della vita e la coscienza di sè non solo come individuo, ma anche come persona distinta e irripetibile. Invece è caratteristica comune di queste pazienti la incapacità a raggiungere tale traguardo. E' evidente come soggetti in questa condizione non possano neppure figurarsi il problema sessuale, nel senso di un impegno e di una scelta auto-cosciente: anche Silvia sembra non prenderlo in considerazione, mostrandosi quasi indifferente ad ogni accenno sull'argomento.
QUADRO
CLINICO Nella forma clinica tipica, si distinguono: Esordio Graduale e insidioso (piu' frequente): adolescenti in sovrappeso, che decidono di intraprendere una dieta per perdere qualche chilo, ma che finiscono poi con lo sviluppare una ideazione distorta sia del proprio corpo sia del peso che devono raggiungere; altre volte le pazienti si lamentano di non buona digestione e di dolori gastrici; successivamente presentano una perdita di appetito o difficoltà digestive e riducono l'ingestione di cibo. Acuto (piu' raro): in relazione ad eventi di perdita, separazione, insuccessi scolastici od affettivi. FASE
DI STATO sintomi
somatici calo ponderale: gli effetti sul peso corporeo sono spesso imponenti, fino a stati di estremo emaciamento; a volte (5-10%) si giunge alla morte per inanizione. - il peso corporeo rimane inferiore al 75% del peso medio prevedibile nel 15-25% dei casi - nel 64% c'è un ritorno ad un valore normale; - talora si determina una condizione di sovrappeso o più raramente (2%) l'obesità. amenorrea: secondo alcuni autori è una semplificazione non autorizzata postulare il suo legame diretto con il dimagramento; a volte questa precede l'anoressia, a volte invece sembra che la paziente smetta di mestruare quando decide di perdere peso, può succedere che una paziente in remissione resti per anni amenorroica. L'amenorrea si risolve nel 33-66% dei casi, pur residuando, nella maggior parte delle pazienti, varie irregolarità mestruali; in altre, nonostante la normalizzazione del peso, l'amenorrea persiste. E' da ricordare la possibilità di gravidanza anche in anoressiche amenorroiche. altri sintomi associati (vedi oltre) sintomi
comportamentali riduzione volontaria dell'assunzione di cibo, spesso ritualizzata: generalmente questi individuiingeriscono sempre la stessa quantità e qualità di cibo, ripetendo il medesimo schema dietetico (ogni alimento viene "soppesato" e "controllato" e talora ne viene mentalmente calcolato il contenuto calorico); monitoraggio del peso: la necessità di continuare a dimagrire impone un attento monitoraggio del peso: il pesarsi spesso, più volte al giorno, dopo ogni ingestione di cibo, ed il misurarsi con il metro, diventano talora rituali ripetitivi e schiavizzanti, vissuti ogni volta con angoscia in attesa del "verdetto" della bilancia dal quale dipenderà il mantenimento della stima di sé, del proprio valore e delle proprie capacità; comportamenti "dimagranti": oltre alla riduzione dell'apporto calorico, la ricerca della magrezza viene perpetrata attarverso una serie di mezzi tesi ad annullare i possibili effetti del cibo ingerito: - iperattività fisica (che contrasta con il grave deperimento fisico): è possibile che svolgano attività sportive, magari calcolando esattamente il tempo di esercizio in base alla quantità di cibo che hanno ingerito, così da scongiurare eventuali aumenti di peso; anche le attività quotidiane più sempliciappaiono come "mezzi per consumare" (ad es. la paziente può scegliere di ripetere e ripetere le attività di pulizia più pesanti della casa); -
uso di indumenti pesanti -
vomito autoindotto -
abuso di diuretici, lassativi od
evacuanti - assunzione di sostanze anoressizzanti sintomi
psicologici negazione dell'appetito: in un secondo tempo la maggior parte delle pazienti ammette di aver avuto fame, almeno all'inizio, ma di non consentirsi l'ingestione di cibo, per la paura di aumentare di peso; disturbo dell'immagine corporea (in alcune pazienti può assumere le caratteristiche di una ideazione simil-psicotica): non riconoscono il loro aspetto emaciato e continuano a sentirsi troppo grasse o che alcune parti del proprio corpo sonotroppo grasse; se invitate a delimitare graficamente la propria immagine, ne emerge una raffigurazione nettamente dilatata; distacco emozionale e negazione di malattia: la paziente si sente perfettamente normale, in piena efficienza; ne deriva il rifiuto di ogni cura, anche quando i familiari allarmati richiedono l'intervento del medico; disturbi psicosessuali: non di rado presenti e caratterizzati dal rifiuto della propria femminilità, inibizioni sessuali, riduzione del desiderio; rapporto costante, ambivalente con il cibo: peso e cibo assumono i caratteri di idee prevalenti, che dominano la vita del paziente, che vi aderisce senza opporvi resistenza: collezionano ricette, cucinano preparazioni anche molto elaborate, pretendono che i familiari mangino anche quantità eccessive di cibo mentre esse non assaggiano neppure un boccone di cioò che hanno allestito; talora nascondono il cibo nella propria stanza o si costituiscono riserve segrete degli alimenti proibiti o ispezionano le vetrine di alimentari, specie le pasticceria (voyerismo gastronomico).
tono dell'umore: - all'inizio del dimagrimento compare sovente una condizione di euforia, di maggior estroversione, rinforzata positivamente dalle reazioni dell'ambiente; - quando la paziente comincia a non sentirsi compresa, tende a isolarsi e a diventare irritabile, - quando le condizioni generali si fanno scadenti, l'iperattività scompare e l'umore diviene depresso, sino alla comparsa di veri e propri Episodi depressivi maggiori sintomi
somatici associati a)alterazioni dermatologiche cute gialla, fredda, secca, "lanugo" (non si tratta mai di ipertricosi, in quanto il quadro androgenico e' depresso); fragilita' delle unghie e dei capelli (da denutrizione) callosita' al dorso della mano (segno di Russel); eritema fisso (da lassativi); dermatosi per reazione di fotosensibilita' da farmaci mani fredde, con geloni o fenomeni ischemici fino alle necrosi cutanee edemi (da aumento della permeabilità capillare e da ritenzione di sodio dovuta all'aumentata sensibilità all'aldosterone); possono essere presenti sia in fase di malattia che di renutrizione (l'aumentata introduzione di carboidrati stimola l'insulinopoiesi, con azione sodioritentiva) b)alterazioni gastroenteriche lesioni dentarie, con perdita di smalto e dentina (per masticazione prolungata, bruxismo, perdita di carboidrati e reflussi acidi dovuti al vomito autoindotto); ipertrofia parotidea (specie nei bulimici che vomitano); lesioni esofagee e alterazioni della motilita' (da probabile causa neuropatica) ritardato svuotamento gastrico; dilatazione post-prandiale di stomaco e duodeno, fino alla c.d. "sindrome del compasso" (gonfiandosi molto il duodeno puo' risultare compreso tra l'aorta e l'arteria mesenterica, fino a determinare un quadro di ileo); stitichezza ostinata (talvolta denunciata come pretesto all'uso di assativi); disturbi del colon: coliti croniche (ad es. coliti catartiche da abuso di lassativi), dilatazioni coliche (si puo' giungere fino a un quadro di ileo paralitico improvviso, su base tossica e/o disfunzionale); alterazioni pancreatiche (morfologiche e funzionali): in seguito ad una dilatazione acuta duodenale puo' verificarsi un reflusso duodeno-pancreatico, con aumento degli enzimi pancreatici (si puo' giungere fino al verificarsi di franche pancreatiti) sofferenza epatica con steatosi reversibile e talora cirrosi. c)alterazioni cardiocircolatorie bradicardia (da ipertono vagale: di notte la frequenza cardiaca scende sotto i 40 battiti al minuto); ipotensione (dovuta alla disidratazione, alla riduzione dell'attivita' di pompa cardiaca, alla diminuzione dello spessore delle pareti del miocardio); prolasso mitralico (sovente viene a determinarsi una sproporziona valvulo-ventricolare, che puo' determinare un prolasso mitralico); alterazioni elettrocardiografiche non specifiche; tachiaritmie (non rara la morte improvvisa); versamento pericardico (va in remissione con il recupero del peso). d)alterazioni muscolari:
ipotrofia
e ipotonia ai cingoli; miopatia (primitiva e/o neuropatica); e)alterazioni scheletriche: da "spegnimento" dell'asse ipotalamo- ipofisi-gonadi: osteoporosi; fratture spontanee (possono verificarsi anche anni dopo la guarigione). f)alterazioni neurologiche centrali e periferiche: insonnia; anomalie elettroencefalografiche; crisi epilettiche; disturbo della termoregolazione (da alterazioni ipotalamiche): la temperatura di base è diminuita e gli automatismi della termoregolazionepossono essere sbilanciati o addisittura paradossi; atrofie cerebrale (reversibile); neuropatie periferiche. g)alterazioni emopoietiche e immunitarie: leucopenia; anemia (modesta); necrosi cellulari midollari; piastrinopenia (rara): si puo' osservare una porpora con piastrinopenia non grave dovuta ad alterazioni piastriniche di carattere funzionale associate a fragilita' capillare; funzioni immunitarie aspecificamente compromesse: in particolare e' rilevabile una diminuita immunita' cellulo- mediata, mentre sarebbe aumentata quella umorale h)alterazioni metaboliche: chetosi e chetonuria (la chetosi e' considerabile tra l'altro fattore anoressizzante), iperuricemia (per diminuita secrezione tubulare); alterazione lipidica con aumento colesterolo LDL (e' aumentato l'utilizzo dei lipidi); ipoproteinemia con iperazotemia (da aumentato catabolismo proteico); riduzione aminoacidi essenziali (---> ridotta sintesi NT); ridotta tolleranza al glucosio, dopo carico; alcalosi metabolica ipocloremica (da perdita di potassio per vomito e uso cronico di lassativi); riduzione del magnesio; carenza di zinco: sarebbe implicata nel determinismo della riduzione del peso, nel ritardo di crescita e di sviluppo sessuale, nella diminuzione dell'appetito, nella perdita dei capelli, nelle alterazioni cutanee e nell'ipogeusia; ipercarotenemia: e' presente un'alterazione del metabolismo della vitamina A che porterebbe ad un aumento del beta-carotene. quadro
neuroendocrinologico 1. Asse ipotalamo-ipofisi-surrene: esiste un'attivazione di tutto l'asse: aumento dei livelli di CRH: questo e' considerabile il primo modulatore dello stress; tale aumento potrebbe spiegare il blocco mestruale che spesso avviene ancor prima della perdita di peso; aumento di cortisolo basale, con appiattimento della curva circadiana (nella maggioranza dei casi il ritmo non sarebbe perso, ma riaggiustato ad un livello piu' basso; il 43% delle anoressiche mostrerebbero totale perdita di tale ritmo): non e' presente tuttavia alcun segno clinico di ipercortisolismo, eccezion fatta per disturbo a livello scheletrico, con demineralizzazione e difetto di maturazione (potrebbe esistere una ridotta sensibilita' periferica ai glucocorticoidi: alcuni studi hanno evidenziato una riduzione del numero e dell'attivita' dei recettori; altri deporrebbero per l'esistenza di un difetto post-recettoriale).
pattern
secretorio abnorme test DST patologici: in alcuni pazienti il test di soppressione con desametazone non produce la riduzione della cortisolemia ed appaiono ridotti i livelli urinari dei metaboliti del cortisolo. Questi dati rientrerebbero comunque nella "sindrome del basso T3", condizione metabolica causata dal defedamento. 2. Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi: va verso lo "spegnimento", si ritorna all'assetto prepuberale (ipogonadismo ipogonadotropo): la conseguenza immediata e' l'amenorrea (importante la ricaduta negativa sull'apparato scheletrico)
diminuzione
LH
diminuzione
FSH
pattern
incretorio di LH immaturo diminuzione della risposta all'LH-RH (nell'adulto la stimolazione da LH-RH provoca un aumento netto dell'LH e modesto dell'FSH; il contrario avviene nell'anoressica e nel prepubere)
diminuzione
delle gonadotropine ipofisarie 3. Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide: si tratta di modificazioni presenti anche in altri stati di emaciazione e vengono interpretati come risposta adattiva dell'organismo al digiuno e in particolare alla carenza di carboidrati (sindrome del basso T3). Manca quindi un quadro clinico di ipotiroidismo manifesto, anche se lo potrebbero lasciar suppoirre le variazioni del metabolismo delcolesterolo, del cortisolo, degli androgeni e delle gonadotropine. In realtà lo stato diqutiroidismo è mantenuto dai valori normali del T4, che può agire da feed-back per il TSH e il TRH, con effetti metabolici indipendenti dalla sua conversione in T3.
diminuzione T3
aumento rT3, inattiva
diminuzione rapporto T3/T4 diminuzione TSH in riposta al TRH (oppure risposta ritardata ma normale per ampiezza) 4.
Ormone della crescita aumento GH basale: l'relevazione è considerata conseguente al digiuno e non specifica (diminuita funzione della somatomedina, secondaria ad una alterazione della sintesi proteica epatica). pulsatilità notturna alterata (picchi secretori meno frequenti, ma più prolungati)
aumento risposta al TRH
diminuita risposta all'L-Dopa e all'apomorfina
risposta paradossa al carico di glucosio 5.
Prolattina risposta patologica all'LHRH: l'unica anomalia concernente la prolattina, riportata in queste pazienti, è un'attenuazione del ritmo notturno, probabilmente correlata con restrizioni dietetiche 6.
Insulina
curva da carico patologica 7. Ormone antidiuretico: la diuresi è aumentata e può essere presente diabete insipido per:
ADH ai limiti inferiori della norma
ridotta sensibilità tubulare all'ADH FORME
CLINICHE 1. Forma "classica" o "Restricter Anorexia": associa le rigide restrizioni alimentari all'iperattività e alle condotto di eliminazione. 2. Forma Bulimica o "Bulimic Anorexia": sono presenti anche crisi bulimiche più o meno frequenti (secondo alcuni autori, il 50% dei pazienti che soddisfa la diagnosi di anoressia nervosa, presenta anche crisi bulimiche). Questo tipo differisce significativamente sia sul piano clinico che psicopatologico dal gruppo precedente, in quanto la familiarità, i comportamenti impulsivi, i tentativi di suicidio, la presenza e la gravità della depressione, i disturbi di personalità di questa forma sono indistinguibili da quelli della Bulimia Nervosa (per questo motivo alcuni Autori appoggiano l'opportunità di un capovolgimento nei criteri diagnostici ("Bulimia con o senza Anoressia"). peso precedente all'esordio della malattia più elevato anamnesi familiare positiva per obesità scarso controllo sugli impulsi maggiore attività sessuale (anche se disordinata e talora promiscua) tendenza alla depressione (con tentativi di suicidio) tendenza al potus e talora alla assunzione di droghe associazione di altre sintomatologie di tipo simil-compulsive (cleptomania, gioco d'azzardo, fughe) Si possono distinguere: a)anoressia associata alla bulimia: pazienti che alternano periodi di digiuno a crisi bulimiche compensatorie con vomito o purghe ("purgers"), configurando in casi estremi i termini descritta come "sindrome del caos alimentare". b)anoressia con insorgenza secondaria rispetto alla bulimia c)bulimia con insorgenza secondaria rispetto alla anoressia. 3.
Forme atipiche a)Anoressia
infantile: Sono state notate diverse forme di tipo anoressico che possono comparire a tutte le età prima dell'adolescenza (anoressia essenziale precoce, anoressia del secondo semestre, anoressia della seconda infanzia). Gradatamente, per il ruolo assunto dal cibo come accettazione o rifiuto dell'adulto, il quadro può assumere le caratteristiche di analogia con quelle della sindrome anoressica tipica post-puberale. Prognosi controversa: gli studi più recenti sembrano comunque dimostrare che l'età di inizio della sindrome non ha alcuna importanza prognostica. b)Anoressia tardiva: (da oltre i 25 anni fino a forme insorgenti in menopausa) La sintomatologia anoressica è stata riscontrata in vari momenti dell'esistenza femminile, in coincidenza con situazioni di crisi: in tal senso è stata considerata una peculiare reazione psicosomatica o la soluzione nevrotica a un disadattamento alla vita sessuale-adulta ed un rifiuto del coniuge, della gravidanza o della menopausa. Oltre al'associazione a queste problematiche (fidanzamento, matrimonio, maternità, menopausa), possono riscontrarsi altri elementi di atipicità, quali: - sintomi compulsivi - farmaco-dipendenza - atteggiamentiautoaggressivi - turbe affettive di vario grado c)Anoressia maschile: molto meno studiata sia da un punto di vista clinico che psicopatologico, presenta caratteristiche di spiccata atipicità: può insorgere dopo una malattia somatica; tende a insorgere in categorie a rischio (fantini, modelli, ballerini, ginnasti, attori) presenza quasi costante di rituali ossessivi e di sintomi narcisistici maggiore frequenza di attività fisiche rarità di vomito autoindotto e di episodi bulimici rapporto psicologico competitivo verso la figura paterna DISTURBI
ASSOCIATI Bulimia (vedi sopra) Disturbi dell'Umore (sia Depressione Maggiore che Distimia): possono presentarsi prima dell'esordio dell'anoressia o durante la malattia (il 35-85% delle pazienti presenta sintomi depressici, anche se il quadro clinico della depressione è più raro e più spesso presente nelle fasi avanzate). Disturbo Ossessivo-Compulsivo: nella pazienti anoressiche sono spesso presenti tratti ossessivo-compulsivi, mentre l'associazione con un vero DOC è più rara. Disturbo Evitante di Personalità: associazione piuttosto frequente. DECORSO Può essere vario: episodio singolo seguito da una remissione più o meno completa (più spesso) ricorrente, con oscillazioni tra remissioni e ricadute; subcontinuo o continuo. PROGNOSI 1.
Fattori prognostici sfavorevoli: appartenenza al sesso maschile presenza di disturbi di personalità marcata enità del calo ponderale più grave disturbo dell'immagine corporea ostinata negazione di malattia associazione con Bulimia o con il DOC 2.
Fattori prognostici favorevoli età più giovane (implica più breve durata di malattia) preesistente buon adattamento sociale e lavorativo ESITI Mortalità: varia dal 5 al 20%. Le più frequenti cause di morte sono: - denutrizione e squilibrielettrolitici - suicidio (secondo alcuni autori, eè fra le malattie psichiatriche associate a maggior prevalenza suicidaria) La guarigione si colloca tra il 30 e 40% (ma alcuni autori indicano tassi inferiori) Nel 50% dei casi rimangono sintomi residui o sequele psicopatologiche: - presenza di sintomi depressivi nel 30-45% dei casi - tratti ossessivi-compulsivi (44%9 - dipendenza da farmaci (piuù rara) Malgrado la normalizzazione del peso corporeo possono residuare anomalie del pattern alimentare ed il arpporto con il cibo può rimanere alterato a lungo, con restrizioni caloriche, costante preoccupazione per il peso, bulimia. CRITERI
DIAGNOSTICI DSM III-R e DSM IV Il DSM IV ha riservato un capitolo apposito ai Disturbi dell'Alimentazione che nel DSM III-R erano trattati nei Disturbi dell'Infanzia, Adolescenza e Fanciullezza. I criteri diagnostici sono rimasti pressoche' invariati. 1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo per l'eta' e la statura, oppure rifiuto di raggiungere il peso previsto durante il periodo dell'accrescimento, per cui il peso rimane inferiore all’85% rispetto al previsto. 2. Intensa paura di acquistare peso o di ingrassare anche se sottopeso. 3. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il proprio peso corporeo, le proprie misure o forme. 4. Nella donna, assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi, in assenza di altre cause potenzialmente responsabili. Nel DSM III-R, rispetto al DSM III compaiono tre importanti innovazioni: a) viene riconosciuto che il quadro clinico completo dell'Anoressia puo' manifestarsi anche in soggetti con perdita ponderale inferiore al 25% del peso originario ("perdita di almeno il 25% del peso corporeo originale"); b) viene inoltre aggiunta l'amenorrea per le pazienti di sesso femminile; c) viene inoltre omesso il criterio di esclusione "assenza di malattie somatiche", giudicato superfluo (sebbene infatti esistano molte cause organiche did imagrimento, in nessun altra condizione compare la paura dell'aumento di peso o i disturbi dell'immagine corporea tipici dell'Anoressia). ICD 10 I criteri diagnostici sono molto simili a quelli del DSM III-R, tranne la perdita di peso: peso (kg) Indice
di Massa Corporea (BMI) =
<
16 altezza (m) DIAGNOSI DIFFERENZIALE Malattie organiche: a. tumori cerebrali (in particolare dell'ipotalamo e del III ventricolo); b. disturbi endocrini (ipertiroidismo, panipopituitarismo, morbo di Addison); c. disturbi gastrointestinali (ulcera peptica, enterocoliti, colite ulcerosa, tumori dell'apparato digerente). Tutte queste condizioni si caratterizzano per: assenza di iperattivita' non ricerca dell'emaciazione assenza di fobia del peso assenza di disturbi dell'immagine corporea Depressione maggiore: sono facilmente osservabili sintomi di tipo anorettico caratterizzati dalla completa perdita dell'appetito e del piacere alimentare, con perdita di peso iporessia-anoressia raramente conduce a cali ponderali cosi' gravi; inoltre c'e' consapevolezza e preoccupazione per la perdita dell'appetito; manca caratteristica percezione distorta della dimensione corporea; eta' e modalita' di esordio diverse, eventuale concomitanza di delirio di miseria (non mangia perchè ritiene di non avere soldi) o ipocondriaco (circa il funzionamento degliorgani interni) o di negazione (non mangia perchè si crede già morto e condannato all'inferno). Fase maniacale di un disturbo bipolare: l'eventuale presenza di un disturbo del comportamento alimentare tende ad assumere le caratteristiche di una anoressia con spunti bulimici intermittenti, a cui può seguire una perdita di peso. In questo caso tuttavia: immagine corporea non alterata assenza di alimentazione regolare, per quanto scarsa frammentarietà dei comportamenti in generale Schizofrenia: talora, soprattutto nelle forme ebefreno-catatoniche o in quelle paranoidi, puo' manifestarsi con comportamenti bizzarri legati all'alimentazione e talora anche con rifiuto del cibo (sitofobia) e calo ponderale. In questi casi comunque sono presenti: estesi disturbi del pensiero comportamento bizzarro selettività anoressica in riferimento a deliri (magico-simbolici o di veneficio o cenestopatici) assenza della strenua volontà di perdere peso disturbo dell'immagine corporea inesistente o assume caratteristiche di vero delirio di trasformazione (ad es. credere di essere un angelo) Disturbo delirante di tipo somatico: in questa sindrome il disturbo del comportamento alimenrtare può assumere le caratteristiche di tipo anorettico, con tendenza alla riduzione del peso corporeo. Il vissuto emozionale è molto intenso e ruota intorno al delirio monosintomatico, con riferimento ad una immagine corporea alterata in modo delirante, paragonabile a quella osservabile nell'anoressia nervosa. età di comparsa dei primi sintomi più avanzata (40-60 anni) Disturbo da Conversione: può essere riscontrable una anoressia finalizzata al raggiungimento del cosiddetto "vantaggio secondario", particolarmente difficile da distinguere nelle forme ("anoressie isteriche" o "anoressie atipiche") in cui il paziente, anziche' nascondere, cerca di enfatizzare la perdita di peso, il vomito o la riduzione dell'apporto calorico: valore simbolico del disturbo: il dimagrimento e l'astensione dal cibo sarebbero un mezzo per instaurare relazioni interpersonali manipolative o per esprimere un conflitto (forma di comunicazione "non verbale"). Disturbo da ansia generalizzata: si può riscontare un disturbo del comportamento alimentare con le caratteristiche dell'anoressia, anche se: il vissuto emozionale può essere notevole assenza di alterazione dell'immagine corporea Dismorfofobia: sono frequenti comportamenti alimentari devianti che assumono le caratteristiche di un quadro anorettico: la distorsione dell'immagine corporea riguarda anche altri aspetti della percezione della propria corporeità, non solo la magrezza Disturbo di somatizzazione: si hanno condotte alimentari devianti col carattere di anoressia selettiva: regimi dietetici particolari, abbinabili ai vari disturbi somatici assenza di alterazione dell'immagine corporea peso tende a non subire variazioni delle manifestazioni |