La sindrome del burnout analizzata sul campo

6.1 Introduzione

Dopo aver compreso in modo chiaro il concetto di burnout e dei relativi strumenti di misura, entriamo nel campo della ricerca diretta del fenomeno in contesti organizzativi.

Questa ricerca è rivolta agli operatori non-medici dei servizi territoriali del Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale 5b diretto dal professore Pier Maria Furlan.

Il progetto di ricerca è stato strutturato in diverse fasi con obiettivi specifici.

Si vuole fotografare, anzitutto, la qualità  del clima organizzativo attraverso la somministrazione di un protocollo multidisciplinare strutturato in 5 sezioni che rilevano sotto diversi aspetti il fenomeno del burnout e la capacità di gestione del quotidiano.

6.2 Gli scopi

▪Conoscere il fenomeno e il defenomeno dello stress dentro le organizzazioni, al fine di promuovere il miglioramento della qualità della vita nei servizi socio- sanitari.

▪Verificare se il livello di burnout e/o di stress rilevato corrisponde alla reale

situazione dagli operatori, grazie ai focus group attivati nella seconda fase.

6.3 I metodi e le procedure di ricerca

Lo studio si è svolto in sette fasi:

1. presentazione della ricerca nei diversi servizi

2. somministrazione del protocollo a piccoli gruppi

3. analisi dei dati

4. restituzione dei risultati

5. somministrazione di un questionario per rilevare l’interesse riguardo al progetto

6. focus group: confronto tra esperienze, discussione per eventuali progetti di intervento sulla base delle esperienze personali

7. rielaborazione dei dati rilevati nei focus group.

Lo strumento utilizzato è il protocollo multi-dimensionale in allegato (Appendice2).

La presentazione della ricerca è avvenuta durante le riunioni d’equipé settimanali nei diversi servizi.

Il protocollo è stato presentato e fornito come strumento in auto-somministrazione svolta in piccoli gruppi, ad orari concordati con i responsabili dei servizi e gli operatori interessati dal progetto.

La somministrazione si è svolta tra Dicembre 2004 a Settembre 2005.

6.4 Il campione

Il campione è composto di 68 operatori sanitari reclutati presso le seguenti  strutture afferenti al Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale 5b diretto dal professor Pier Maria Furlan:

fonte: documenti DISM prof Pier Maria Furlan

Gli operatori costituenti il campione sono afferenti ai seguenti servizi territoriali: 

-Centro di Salute Mentale di Grugliasco

-Centro di Salute Mentale di Orbassano

-Alloggi Supportati -Collegno

                                -Grugliasco

                                -Orbassano

-Centro Crisi L’Accoglienza

 -Inserimento Eterofamiliare Supportato per Adulti DSM 5b

Al fine di poter comprendere quale possa essere il carico di lavoro per i soggetti facenti parte del campione segue una breve descrizione dei servizi di afferenza:

Il Dipartimento di Salute Mentale è la sede organizzativa dei servizi a questo afferenti e rappresenta la forma organizzativa che garantisce unità di programmazione e gestione di tutte le attività territoriali e ospedaliere.

Centro di Salute Mentale: è la struttura territoriale base, cui fanno capo l’attività ambulatoriale e domiciliare, di presa in carico e di continuità terapeutica. E’ la sede organizzativa degli operatori e del coordinamento dei progetti terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi.

Alloggi Supportati:

Inserimento Eterofamiliare Supportato per Adulti:

-Centro Crisi L’Accoglienza: è una struttura che accoglie in regime di volontariato pazienti già in trattamento ed espressamente indirizzati dai Centri di Salute Mentale per far fronte a situazioni considerate transitorie e riducibili con trattamenti intensivi di supporto psico-riabilitativo e psico-farmacologico.

L’attività si svolge 24 ore al giorno per 365 giorni l’anno.

6.4.1 Descrizione Sociodemografica

Il gruppo studio è costituito dal 29% di soggetti di sesso maschile e dal 71% di sesso femminile

L’età media del campione è di 38,5 (range 26-63 anni).

 Il livello medio di istruzione è di 12,78 anni. 

I soggetti inclusi nel campione sono tutti operatori  sanitari dei servizi afferenti al Dipartimento Interaziendale di Salute Mentale 5b con differenti qualifiche.

Gli anni di lavoro svolto presso il servizio tutt’ora di riferimento

Validità dei protocolli sommnistrati

Nessun protocollo è stato scartato in quanto tutti sono stati dettagliatamente compilati.

6.5 Gli strumenti di valutazione utilizzati

Gli strumenti utilizzati sono distinti per le due fasi del progetto:

Fase 1: somministrazione a piccoli gruppi del protocollo multi-dimensionale (allegato: appendice 2), composto da sei parti distinte.

Il protocollo è stato redatto con il dottor Ezio Cristina (relatore e responsabile del progetto)  dopo un’attenta analisi dei fattori che si volevano valutare per poter fotografare il clima dell’ambiente lavorativo nei diversi servizi e quindi poter progettare un intervento sperimentale.

Fase 2: focus group  utilizzato come tecnica per l’espressione a piccoli gruppi della rilevanza dell’oggetto d’indagine del progetto e del coinvolgimento emotivo dato dal confronto diretto con altre persone. 

6.5.1 Struttura del Protocollo multi-dimensionale (allegato in  Appendice 2)

                   Parte A

                   DATI ANAGRAFICO PROFESSIONALI

Sono stati richiesti i dati socio-demografici

                   Parte B

                   IMMAGINE DEL SERVIZIO

Analizza il sistema di opinioni che gli operatori hanno sviluppato circa l’organizzazione in cui operano.

                   Parte C

                   LEADERSHIP

Indaga la percezione e le opinioni degli operatori nei confronti delle figure professionali che controllano e gestiscono il servizio in cui essi lavorano.

Parte D

ATTIVITÀ LAVORATIVA E COINVOLGIMENTO EMOTIVO

Per l’operatore che lavora continuamente a contatto con le persone, lo stress cronico può logorare emotivamente e può condurre al burnout.

Il burnout è un fenomeno ormai abbastanza noto per le professioni di “aiuto” e si caratterizza per la presenza di sintomi da esaurimento emotivo, depersonalizzazione e ridotta realizzazione personale. Le conseguenze del burnout sono potenzialmente molto pericolose per il personale, per gli utenti e per le istituzioni all’interno delle quali essi interagiscono.

Alla luce di queste considerazioni, abbiamo ritenuto opportuno inserire, all’interno del protocollo di valutazione, il “Maslasch Burnout Inventory”, strumento che ha una taratura nazionale anche su campioni specifici di operatori sanitari.

Il Maslach Burnout Inventory (MBI)

Il Maslach Burnout Inventory (MBI) di Maslach e Jackson (1986) è un test finalizzato alla valutazione del burnout nel personale che opera nei servizi sociosanitari e nelle istituzioni educative (medici, infermieri, educatori, assistenti sociali, insegnanti), risulta, quindi, essenziale per la pianificazione di programmi di intervento specifici.

Il MBI è composto da 22 items che misurano 3 dimensioni indipendenti della sindrome di burnout, ciascuna individuata da una specifica scala. La frequenza con cui il soggetto sottoposto al test prova le sensazioni relative a ciascuna scala è saggiata usando una modalità di risposta a 6 punti, i cui estremi sono definiti da “mai” ed “ogni giorno”.

Inoltre il MBI concepisce il burnout non come una variabile dicotomica che può essere soltanto presente o assente, ma piuttosto come una variabile continua che rispecchia i diversi livelli dei sentimenti in gioco.

Le scale che costituiscono il MBI sono:

• Esaurimento emotivo (9 item), che esamina la sensazione di essere inaridito

emotivamente ed esaurito dal proprio lavoro;

• Depersonalizzazione (5 item), che misura una risposta fredda ed impersonale nei

confronti degli utenti del proprio servizio;

•Realizzazione personale (8 item), che valuta la sensazione relativa alla propria competenza e al proprio desiderio di successo nel lavorare con gli altri.

Ognuno di questi tre aspetti è misurato da una sottoscala e si ottengono quindi tre punteggi da considerare separatamente.

I punteggi vengono divisi in tre categorie:

Bassi quando si trovano nel terzile inferiore della distribuzione normativa del gruppo professionale considerato,

Medi nel terzile medio 

Alti nel terzile superiore.

Il grado di burnout dipende dai punteggi delle tre scale e viene definito Alto per punteggi alti nell’Esaurimento emotivo e nella Depersonalizzazione e bassi nella Realizzazione personale, Basso per il pattern opposto e Medio per punteggi medi nelle tre scale.

Per la correzione si può utilizzare l’apposita griglia che evidenzia le risposte da sommare per ciascuna sottoscala.

Parte E

STRATEGIE DI ADATTAMENTO

(COPING)

Lo stress è definito come reazione psicofisica ad ogni pressione o evento impegnativo che si verifica nel corso della vita.

Nessuno è immune dallo stress, ma il modo in cui può ripercuotersi sulla salute psicofisica della persona, dipende in larga misura da come la persona stessa è in grado di gestirlo.

Lo stress può avere una valenza positiva, in quanto scatena risorse che le portano verso la realizzazione di progetti; oppure, assumere connotati molto negativi che hanno gravi ripercussioni sia sul benessere fisico che psicologico.

Alla luce di queste considerazioni, abbiamo ritenuto opportuno inserire, all’interno del protocollo di valutazione, il “Coping Inventory for Stressful Situations”.

Il Coping Inventory for Stressful Situation - CISS (Endler e Parker, 1990).

Gli Autori hanno isolato una serie di comportamenti tali che fossero in accordo con le due funzioni di coping che hanno un’accettazione generale, il problem solving e la emotion regulation. Lo strumento chiede di indicare la loro risposta "tipica" in diverse situazioni del quotidiano (ad es., "...in che misura mette in atto questo tipo di attività quando si deve confrontare con situazioni difficili, stressanti, disturbanti?").

Questo  strumento è una scala di autovalutazione ed è composto da tre sotto-scale (operativo, emozionale ed evitante):

task-oriented: evidenzia come la persona riesce a focalizzare il problema

emotion-oriented: evidenzia le emozioni che scaturiscono in determinate situazioni

avoidance-oriented: evidenzia come la persona cerca di evitare il problema

Comprende 48 items, 16 per ciascun fattore.

Le persone che hanno un punteggio alto nella sotto-scala della capacità operativa (task-oriented) adottano generalmente un comportamento di problem-solving tecnico e rigido; un punteggio alto nella sotto-scala dell’orientamento emotivo (emotion-oriented) evidenzia una risposta alle situazioni stressanti di eccessiva preoccupazione e ansia; un punteggio alto nella sotto-scala delle strategie evitanti (avoidance-oriented) rileva comportamenti di “supporto” o distraesti rispetto al problema. 

E’ uno strumento sviluppato in maniera rigorosa, con un approccio ben bilanciato tra la parte razionale e quella empirica ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche e può essere considerato, al momento, lo strumento tecnicamente meglio riuscito. Tuttavia, il CISS copre solo l’aspetto generale del problema lasciando scoperte le singole situazioni e irrisolti alcuni problemi quali, ad esempio, l’essere limitato a tre fattori che valutano una tendenza generale del soggetto, non riflettendo la complessità e l’eterogeneità del coping (Luciano Conti, 1990).

 Per la correzione si può utilizzare l’apposita griglia che evidenzia le risposte da sommare per ciascuna sottoscala.

Parte F

STATO EMOTIVO

La rabbia è un sentimento che può soggiacere alla frustrazione e determinare tensioni psico-emotive a diversi livelli che possono sfociare anche in comportamenti aggressivi.

Per queste ragioni, abbiamo ritenuto necessario inserire all’interno del protocollo di valutazione un questionario adatto all’identificazione di questo tipo di sentimento: lo “State-Trait Anger Expression Inventory”.

Il State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)

E’ una scala di autovalutazione, composta da 44 items, che valuta sentimenti ed espressioni della rabbia e che può essere somministrata sia ad adolescenti che ad adulti. Non ci sono limiti di tempo nella somministrazione, ma solitamente necessita di 15 minuti per essere completata.

Il questionario è diviso in tre parti. Ogni parte contiene un certo numero di affermazioni con cui le persone descrivono i propri sentimenti e i propri comportamenti quotidiani o i sentimenti provati in risposta a eventi specifici.

Vengono descritte sei scale e due sottoscale:

Rabbia di stato 10 items S-rabbia;

Rabbia di tratto 10 items T-Rabbia;

Rabbia rivolta all’interno 8 items AX-In;

Rabbia rivolta all’esterno 8 items AX-Out;

Controllo della rabbia 8 items AX/com

Espressione della rabbia 24 items AX/EX

I punteggi della scala tra il 25° e il 75° percentile costituiscono il valore normale. Gli individui che, ad esempio, hanno dei punteggi elevati della scale Espressione della Rabbia  provano forti sentimenti di rabbia che possono essere repressi oppure espressi in comportamenti aggressivi.   

Per la correzione si può utilizzare l’apposita griglia che evidenzia le risposte da sommare per ciascuna sottoscala.

Capitolo 7

Risultati della ricerca

L’ analisi dei dati derivanti dal Maslach Burnout Inventory ha permesso di avere un confronto tra i diversi servizi focalizzando l’attenzione su tre aspetti:

EE esaurimento emotivo, ovvero la sensazione di essere inaridito emotivamente dal proprio lavoro, alti punteggi (media 21,36) segnalano un alto grado di burnout;

DP depersonalizzazione, misura la qualità di risposta all’utenza, bassi punteggi (media 3,84) segnalano un alto grado di burnout;

PA realizzazione personale, valuta la sensazione della propria competenza e del proprio desiderio di successo nel lavorare con gli altri, la media del campione in esame riporta un punteggio alto (media 34,23) segnalano un basso grado di burnout.

tabella 1

* i dati segnati in rosso evidenziano il livello critico maggiormente a rischio di burnout; i dati segnati in verde evidenziano il livello a rischio più basso di burnout

tabella 1.1

Come si evince dalla tabella riassuntiva dei dati del MBI non c’è un servizio con livelli critici a maggiore rischio burnout  presentati contemporaneamente nelle tre sottoscale. Alti livelli di EE (esaurimento emotivo) sono controbilanciati da punteggi elevati nella sottoscala PA (realizzazione personale).

Al Coping Inventory for Stressfull Situation i valori espressi dalla media totale del campione preso in esame ha evidenziato che le persone utilizzano prevalentemente strategie orientate alla soluzione diretta della situazione stressante e strategie di coping orientate all’evitamento della situazione stessa tramite il coinvolgimento in attività piacevoli e distraenti.

Rispetto al campione normativo del contesto sanitario (Ragazzoni, Tinelli, Zotti, 1999) emergono differenze significative in tutte le sottoscale: il presente campione utilizza in maniera significativamente superiore strategie orientate alla modifica della situazione stressante (p=0.01) e strategie orientate all’evitamento (p=0.001) tramite distrazione (con altre attività o situazioni) e diversione sociale (cercando il rapporto con altre persone).

Utilizza invece in maniera inferiore rispetto al campione di riferimento la strategia di coping focalizzata sulle emozioni (reazioni emotive, preoccupazioni per se stessi e fantasticherie, p=0.05).

 tabella 2

L’analisi è stata effettuata sulla media di tutti gli operatori dei sette servizi presi in esame per avere la dati statistici rilevanti da confrontare con il gruppo di controllo normativo del comparto sanitario italiano.

Lo State-Trait Anger Expression Inventory che considera l’intensità e la frequenza con cui vengono sperimentati ed espressi vari aspetti della rabbia rileva alti punteggi nella sottoscala della Rabbia di Tratto (T-Rab) e in quella della Espressione della Rabbia (AX-EX), quindi la tendenza del campione preso in esame è di essere consapevoli della propria esperienza di rabbia piuttosto che rilevare la Rabbia come tratto stabile di personalità. L’esperienza emozionale negativa legata a situazioni di fastidio e irritazione attiva atteggiamenti di ricerca motivazionale come interessi personali nell’ambiente quotidiano.

 tabella 3

FASE 2

In seguito alla restituzione partecipata dei dati quantitativi all’Azienda e ai dipendenti, sono emerse una serie di domande e ipotesi di approfondimento.

Questa seconda fase di approfondimento qualitativo dei dati è stata effettuata attraverso la metodologia dei focus group, con la finalità di conoscere i diversi punti di vista delle categorie professionali, chiarire quali aspetti organizzativi causano stress e contestualmente sensibilizzare gli operatori verso l’uso di strategie attive di discussione e problem solving per la soluzione di situazioni percepite come stressanti.

La tecnica del focus group risulta utile per raccogliere i diversi punti di vista di persone che hanno maturato un’esperienza su un tema da scandagliare in profondità. Permette inoltre di contattare diverse persone in un limitato lasso di tempo, considerare le differenti culture di appartenenza dei partecipanti ed individuare le risorse locali, nell’ambito di una situazione “protetta” per i partecipanti.

Nel caso specifico, la conduzione dei focus ha potuto avvalersi:

1. di una sintesi dei principali risultati emersi dalla fase di ricerca quantitativa, come griglia stimolo per la discussione

2. di criteri per la costruzione dei gruppi derivati dai risultati emersi dall’analisi quantitativa in base alle combinazioni tra i diversi servizi e  le posizioni lavorative all’interno dell’Azienda (Infermieri Generici, Infermieri professionali, Assistenti Sociali, Educatori Professionali)

I contenuti emersi nei focus group sono stati sottoposti ad analisi del contenuto e raggruppati in categorie omogenee sulla base dei contenuti stessi.

Risultati

Rispetto ai contenuti i “nodi critici” sottolineati da tutti i gruppi sono:

• Area della Comunicazione con l’azienda e con altri servizi

• Area dello sviluppo delle risorse umane e della qualificazione/riqualificazione del personale (ad esempio la figura dell’Infermiere Generico viene considerata figura in estinzione)

• Area di pianificazione e programmazione delle attività

• Differenti richieste professionali e differente organizzazione a seconda della realtà specifica (servizi/ambulatori/differenti distretti territoriali all’interno della stessa Azienda Sanitaria Locale)

Dal punto di vista dell’analisi della comunicazione non verbale si possono trarre informazioni rispetto a interesse, partecipazione alla discussione, rilevanza dei temi trattati, e osservazioni rispetto a congruenze/ incongruenze tra contenuti verbali espressi e comunicazione non verbale.

In generale nei partecipanti ai focus group la comunicazione non verbale ha avuto funzione di sostegno e rinforzo dei contenuti verbali espressi, a conferma anche della rilevanza dei temi trattati e della motivazione dei partecipanti.

Nello specifico:

• Particolarmente intenso il coinvolgimento emotivo (espresso attraverso elevata gestualità e grande partecipazione di tutti alla discussione),

• Il focus group ha messo in luce una duplice identificazione degli  operatori che sono al contempo in formazioni e formatori.

 È emersa elevata criticità per la consapevolezza della propria responsabilità come categoria professionale rispetto a temi quali il riconoscimento professionale e l’autonomia dal medico.

• Nel gruppo di Infermieri Professionali particolarmente critica è la discrepanza percepita tra obiettivi di assistenza infermieristica e obiettivi di gestione a livello aziendale.

• Il gruppo a partecipazione mista ha visto una certa tendenza ad attribuire molte le criticità alla politiche sanitarie e all’attenzione che le istituzioni riserbano a certe situazioni critiche.

7.1 Discussione

Il campione analizzato mostra livelli di Burn out medi.

Dal punto di vista delle risorse per fronteggiare lo stress, il campione utilizza prevalentemente strategie di coping orientate alla soluzione della situazione problematica e/o all’evitamento tramite distrazione e diversione sociale.

In letteratura, strategie attive per la soluzione delle situazioni stressanti sono associate a basso tratto d’ansia (Bolger, 1990; Mc Crae e Costa, 1986) e ad elevati punteggi di benessere psicologico (Pedrabissi e Santinello, 1990; Steptoe, 1991; Thornton, 1991) e percezione di elevato controllo sull’ambiente; diversione e ricerca di sostegno sociale sono strategie utilizzate prevalentemente da soggetti che ritengono di avere un alto controllo sulle relazioni interpersonali (Hurrel & Murphy, 1991; Leiter, 1991).

Inoltre strategie attive per la soluzione delle situazioni stressanti sono considerate maggiormente adattive quando l’agente stressante è una situazione modificabile, mentre il coping orientato alle emozioni è considerato adattivo quando la causa di stress è qualcosa che deve essere accettato e sopportato nel tempo in quanto non modificabile (Fleming, Baum, Singer, 1984): questo induce a pensare che il nostro campione sia composto da soggetti con adeguata stabilità sul piano emozionale (bassa ansia, percezione di controllo sull’ambiente e benessere psicologico), che percepiscono le situazioni lavorative fonte di stress come situazioni dovute a fattori modificabili e risolvibili sul piano pratico.

Ad utilizzare in maniera prevalente strategie attive per la soluzione di situazioni percepite come stressanti è la categoria dei quadri/caposala.

Questo probabilmente è influenzato anche dal loro effettivo maggior potere decisionale, mentre nelle posizioni lavorative subalterne questo potere decisionale viene spesso a mancare.

A livello di quadri/caposala sono inoltre più chiari gli obiettivi e la Mission Aziendale e questo può essere un elemento chiave che determina la scelta di strategie di coping attive: avere chiara visione degli obiettivi aziendali può contribuire a rendere maggiormente comprensibili gli eventuali problemi ed aiutare nella identificazione di strategie attive di soluzione dei problemi.

Sicuramente queste ipotesi richiedono una verifica scientifica.

Probabilmente ai livelli inferiori della scala gerarchica di un reparto/organizzazione sono più chiare le mansioni e minori gli spazi di manovra e di potere decisionale lasciati al singolo operatore, che si sente supportato da tutta una serie di figure di riferimento cui può rivolgersi in situazioni di difficoltà.

Un dato trasversale a tutte le categorie e particolarmente interessante è che soggetti con minor esaurimento emotivo e maggior realizzazione professionale utilizzano maggiormente strategie attive per la soluzione dei problemi e più raramente utilizzano modalità sostitutive come l’evitamento della situazione stressante.

Occorre verificare se è l’esaurimento emozionale a condizionare la scelta di strategie di coping o se il percepirsi abili nella soluzione dei problemi condiziona la stima di sé la realizzazione professionale e la vulnerabilità allo stress.

Probabilmente si tratta di processi circolari di influenzamento e ricerca di omeostasi tra aspetti individuali, organizzativi e ambientali.

La seconda fase di approfondimento, caratterizzata dalla metodologia dei focus group hanno avuto una funzione su molteplici livelli: oltre a permettere un approfondimento delle tematiche emerse dai dati quantitativi, con la descrizione e l’analisi di una serie di situazioni “critiche”, tratte dalla realtà lavorativa, ha sensibilizzato gli operatori verso la ricerca attiva di soluzioni, come metodo di formazione e crescita professionale.

Il fatto di essere chiamati ad esprimere il proprio parere ed ascoltati, è stato considerato dagli operatori un segno di attenzione e interesse dell’Azienda nei confronti del personale e un’opportunità per essere partecipi e propositivi rispetto alla ricerca di soluzioni concrete per alcune disfunzionalità.