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ALCUNI ASPETTI DELLA LINEA DI TENDENZA PRATICA DELLA RIFORMA DEI SERVIZI PSICHIATRICI NELLA PROVINCIA DI TORINO

La Giunta Provinciale e l'Amministrazione degli 00‑PP di Torino elette con il voto del 15.6.1975 si sono trovate concordi nel delineare la politica relativa all'istituzione manicomiale e alla riforma dei servizi psichiatrici.

Infatti la Giunta Provinciale di Torino nel proprio documento "Linee programmatiche in materia di psichiatria" dichiarava di voler lavorare in stretto rapporto con l'Amministrazione dell'Opera Pia "verificando e raccordando le molteplici forze disponibili all'interno dell' Ospedale Psichiatrico allo scopo di "RIDIMENSIONARLO DRASTICAMENTE".

Dal canto suo l'amministrazione degli OO.PP. nel documento “orientamento e programmi di lavoro del Consiglio di Amministrazione dell'Opera Pia" dichiarava di voler promuovere "UN NUOVO BALZO IN AVANTI NEL PROCESSO DI DISTRUZIONE DELL' ISTITUZIONE MANICOMIALE" attraverso "UN PROCESSO DI DEPSICHIATRIZZAZIONE".

Entrambi gli Enti individuano nell'entrata in funzione della zonizzazione socio‑sanitaria della Regione e nella istituzione dei consorzi socio‑sanitari le strutture democratiche portanti della Riforma sanitaria.

Coerentemente con i suddetti assunti, mentre l'Opera Pia si impegnava ad attuare “il completo riferimento territoriale dei reparti di accettazione di lungo-degenza secondo la zonizzazione”, la giunta provinciale proclamava di voler porre la propria "esperienza specifica al servizio della costruzione delle unità locali e quindi al servizio dei Comuni associati o decentrati".

La Giunta Provinciale si impegnava altresì a "porre in atto le iniziative e le scadenze previste dal protocollo aggiuntivo, intese a potenziare i servizi territoriali esistenti e a completare entro il 1979 la dotazione di tali servizi su tutto il territorio provinciale".

Al di là di qualsiasi considerazione su queste ed altre enunciazioni programmatiche dei due Enti, formulate in assenza di una definizione dello oggetto del servizio psichiatrico, pare opportuno di procedere alla analisi di alcuni fenomeni registrati nel sistema di assistenza psichiatrica dal 1969 per verificare il valore politico e culturale del "processo di distruzione dell'istituzione manicomiale" avviato in Provincia di Torino a partire dal 1969 e perseguito ulteriormente dalla giunta nata dal voto dei 15 giugno 1975, per "un nuovo balzo in avanti".

Le tabelle che. seguono illustrano l'andamento della distribuzione degli "infermi di mente" assistiti dalla Provincia di Torino in regime di ricovero e la relativa spesa annua nel periodo 31.12.1969 ‑31.12.77.

Ad un sommario esame dei dati sopra esposti emerge che in otto anni la popolazione assistita dalla provincia di Torino in regime di ricovero si è ridotta complessivamente di 681 unità, passando da 3969 a 3288, mentre nello stesso periodo la relativa spesa annua si è più che quadruplicata passando da £ 5.313.464.785 a Lire 22.690.799.674.

Si cercherà quindi di valutare se la riduzione di 681 unità della popolazione di “infermi dì mente" ricoverata sia riconducibile alla opera di "prevenzione, cura e riabilitazione" svolta col "porre in atto le iniziative e le scadenze previste dal protocollo aggiuntivo, intese a potenziare i servizi territoriali esistenti", e se all'aumento progressivo della spesa annua abbia corrisposto un più qualificato servizio delle strutture assistenziali di ricovero convenzionate con la Provincia.

Non vi è dubbio che l'obbiettivo verso cui l'Amministrazione provinciale di Torino ha indirizzato il proprio sforzo sia stato "il ridimensionamento drastico del manicomio", individuato riduttivamente nella struttura fisica degli OO.PP. Opera Pia di Torino.

Infatti, dal 1 gennaio 1969 al 1 gennaio 1978, la popolazione di "infermi di mente" segregati a carico dell'Amministrazione provinciale negli OO.PP. di Torino, si è ridimensionata di ben 1217 unità, passando da 3.326 a 2.109 ricoverati secondo il ritmo indicato nella successiva tabella.

Il risultato sopra indicato potrebbe autorizzare ad affermare trionfalisticamente che, in Provincia di Torino, la "demanicomializzazione" avviata nel 1969 ha consentito la graduale "distruzione" di due unità manicomiali di dimensioni pari a quella massima consentita dalla legge. Un fatto di tale importanza potrebbe anche minimizzare il dato del graduale aumento dei costo finanziario sostenuto dalla Provincia di Torino per gli OO.PP. Opera Pia , con una spesa annua passata dai 4.703.000.000 di lire del 1969 ai 19.291.000.000 di lire dei 1977.

Ma l'ulteriore analisi dei dati sopra esposti e la registrazione di alcuni significativi fenomeni verificati all’interno dei Manicomi Opera Pia di Torino impongono anche altre considerazioni.

Si rileva infatti che, parallelamente al progressivo ridimensionamento della popolazione ricoverati negli OO.PP. a carico della Provincia, si è verificato l’aumento progressivo degli “infermi di mente" affidati a strutture di ricovero private.

Il loro numero è passato dalla 288 unità del 1 gennaio 1970 alle 850 unità dei 1 gennaio 1978, mentre nello stesso periodo la loro percentuale, rispetto al totale degli infermi di mente assistiti in regime di ricovero della Provincia di Torino, è passata dal 7,26% al 25,85%, come risulta dalla tabella seguente.

Le tabelle successive illustrano, per il periodo 1971‑1977, l’andamento dei trasferimenti di infermi di mente dagli OO.PP. in strutture di ricovero private convenzionate con la Provincia, l’incidenza della mortalità e degli infortuni nella popolazione ricoverata negli OO.PP., nonché l’andamento del fenomeno del trasferimento in ospedali generali per accertamenti diagnostici e cure dei Ricoverati del Manicomio affetti da gravi malattie fisiche.

 I dati ora riportati consentono di individuare i fattori che hanno prevalentemente determinato, nel periodo 1969‑1977, il "ridimensionamento drastico" del Manicomio classico di Torino, con la riduzione di 1217 unità di Ricoverati.

Emerge infatti chiaramente che 562 di essi sono stati definitivamente collocati nei 93 Istituti privati di ricovero convenzionati con la Provincia, attraverso un movimento di trasferimenti che, per il solo periodo 1971‑1977, ha interessato 1439 persone.

Per quanto riguarda gli altri 655 Ricoverati non più presentì negli OO.PP di Torino, la scomparsa di una stragrande maggioranza di essi appare il risultato dell'aumento del tasso di mortalità, che nel periodo preso in esame, ha colpito la popolazione di infermi di mente assistita dalla Provincia.

Leon Pastalan e Norman Bourestom dell'Università del Michigan hanno dimostrato che il tasso di mortalità aumenta drammaticamente tra le persone che vengono, per varie ragioni, trasferite da un Istituto di ricovero all'altro e che tale tasso si raddoppia se le persone interessate sono anziane ("sloggio omicida").

Il fenomeno dell'aumento progressivo del tasso di mortalità e di infortuni registrato nella popolazione ricoverata negli OO.PP. di Torino, nel periodo 1971‑1977, non è stato dunque un evento fortuito. Esso è riconducibile infatti sostanzialmente alle operazioni di trasferimento forzato dei Ricoverati da una sede all'altra degli OO.PP. Opera Pia, messe in atto da questo Ente in funzione del perseguimento, a tappe forzate, della chiusura di talune strutture di ricovero nonché del "completo riferimento territoriale dei Reparti secondo la zonizzazione", inteso in senso riduttivamente burocratico. D'altra parte è evidente che l'aumento dei decessi tra gli assistiti della Provincia di Torino si eleva molto al di sopra di quanto comporti l'elevato tasso di mortalità registrato all'interno dell'istituzione manicomiale Opera Pia, se tale tasso, anche solo per il periodo 1971‑1977, viene coordinato con il tasso di decessi che ha colpito i 1074 dimessi affidati, in gravi condizioni cliniche, ad Ospedali generali, e con quello che ha interessato i 1439 Pazienti trasferiti negli Istituti privati di ricovero convenzionati con la Provincia: per contro solo poche diecine di persone hanno potuto usufruire di strutture assistenziali di territorio.

Le considerazioni prima formulate sulla base dei dati indicati dimostrano che generalmente gli infermi di mente assistiti dalla Provincia di Torino, anche nel periodo 1970‑1977, al di là dei tanti discorsi sulla psichiatria alternativa, hanno continuato da essere manipolati come nel più tradizionale sistema manicomiale, ignorati nelle loro parti sane e nelle loro parti malate e persino nel loro diritto alla sopravvivenza fisica.

Dai fatti esaminati emerge altresì che in forza della politica di “ridimensionamento drastico dell'istituzione manicomiale", in Provincia di Torino si è verificato un progressivo spostamento dell'asse d'intervento psichiatrico di ricovero dalle strutture pubbliche a quelle private.

Infatti la popolazione dì “infermi di mente" assistita dalla Provincia in regime di ricovero in strutture pubbliche, nel periodo 1 gennaio 1969 ‑ 1 gennaio 1978, è scesa progressivamente dall'83,66% al 64,1*5%, mentre la parte assistita in Istituti privati di ricovero convenzionati è salita contemporaneamente del 16,34% al 35,85% come risulta dalla seguente tabella.

La collocazione degli "infermi di mente" assistiti nelle strutture private di ricovero convenzionate costituisce una situazione di emarginazione e di segregazione non meno grave di quella dei Manicomi classici Opera Pia di Torino, seppure meno vistosa nella misura in cui viene sottratta al controllo politico. Tuttavia non è previsto che essi vengano, neppure a tempi lunghi, in qualche modo recuperati a strutture territoriali alternative nell'ambito delle Unità Locali, alla cui costruzione, peraltro, la Provincia nel suddetto programma ha dichiarato di voler contribuire con la propria "esperienza specifica".

Nel valutare la funzione svolta dalle strutture di “prevenzione, cura e riabilitazione", messe in atto dalla Provincia di Torino dopo il 1970, quali alternative all'istituzione manicomiale classica, in applicazione delle delibere istitutive dei Servizi psichiatrici di Zona e del Protocollo aggiuntivo, ricordando che esse comportano attualmente un investimento finanziario annuo di circa 5 miliardi, si farà riferimento innanzitutto ad alcuni parametri obiettivi. E tra questi si considereranno l'andamento delle ammissioni di "infermi di mente" negli OO.PP. Opera Pia di Torino e negli altri Ospedali psichiatrici pubblici e privati convenzionati e l'andamento delle prestazioni neuropsichiatriche svolte dagli ambulatori degli Enti mutualistici che operano sul territorio della provincia.

Dopo il 1969 l'Amministrazione Provinciale di Torino per i ricoveri di infermi di mente di propria competenza, oltre agli OO.PP. Opera Pia di Torino e all'O.P. Fatebenefratelli di S. Maurizio Canavese, utilizzò con convenzione le divisioni di neurologia di Ivrea e Chieri e successivamente la divisione di neurologia di Pinerolo.

L'andamento delle ammissioni di infermi di mente di competenza dell'Amministrazione Provinciale di Torino relativo all'O.P. Fatebenefratelli, negli anni 1970 ‑ 1977, non ha presentato sostanziali modificazioni sebbene si sia verificato un progressivo incremento della spesa annua sostenuta dalla Provincia, che è passata dai 384,946,150 di lire del 1969 al 1.753.017.500 di lire del 1976, risultando quintuplicata in 7 anni, così come risulta dalla tabella seguente

L'andamento delle ammissioni di infermi di mente di competenza della Provincia negli Ospedali Psichiatrici Opera Pia di Torino relativo agli anni 1969‑1977 è stato cosi caratterizzato:

I dati riportati dimostrano che l'utilizzazione delle divisioni di neurologia degli Ospedali di Chieri, Ivrea e Pinerolo e le strutture ambulatoriali "di prevenzione, cura e riabilitazione" istituite dall'Amministrazione Provinciale non hanno impedito che nel periodo 1970 1977 si registrasse un aumento progressivo delle ammissioni di “infermi di mente" negli OO.PP. Opera Pia di Torino, cioè nella "istituzione manicomiale" classica, ad onta del fatto che essa, con gli espedienti prima illustrati, sia stata "drasticamente ridimensionata".

D'altra parte negli anni 1970 ‑ 77 non si è potuto neppure registrare, quale risultato dell'opera di prevenzione e cura della patologia psichiatrica del territorio messa in atto dalla Provincia di Torino, una riduzione dei 1.180 posti letto delle Case di cura private psichiatriche che operano nella provincia stessa, la cui distribuzione è caratterizzata nel modo sotto indicato:

La rete ambulatoriale psichiatrica istituita dalla Provincia di Torino non ha neppure ridimensionato le richieste di prestazioni neuropsichiatriche che nel periodo 1970 ‑ 77 sono pervenute agli ambulatori degli Enti Mutualistici che operano nel territorio della Provincia stessa.

Infatti, come risulta dalla tabella che segue, le prestazioni neuropsichiatriche annue fornite dall'I.N.A.M. in Provincia di Torino sono passate dalla 106.517 unità del 1969 alle 120.614 unità del 1976, mentre nello stesso periodo gli assistibili sono passati da 1.436.000 ad 1.678.825 di soggetti.

Se davvero risulta problematico valutare quanto le équipes psichiatriche di zona istituite dall'Amministrazione Provinciale di Torino abbiano contribuito alla "costruzione delle unità locali", così come l'Ente auspicava nel suo documento programmatico, non meno difficile risulta valutare in che misura le strutture psichiatriche di "prevenzione, cura e riabilitazione" di territorio della Provincia di Torino abbiano prodotto una cultura alternativa a quella neurologico-biologistica tradizionale che costituiva il fondamento dell'istituzione manicomiale.

Il fatto è che gli organi politici e tecnici della Provincia di Torino, a tutt'oggi, non solo non hanno mai precisato l'oggetto dell'operare psichiatrico, ma non hanno neppure messo in atto per gli operatori addetti alla "Prevenzione e cura" della patologia psichiatrica alcun programma di qualificazione professionale alternativa a quella tradizionale.

Di certo gli ambulatori dei Servizi Psichiatrici di Zona, al di là dei discorsi sulla depsichiatrizzazione e sulla demanicomializzazione del fenomeno psichiatrico e dei malati di mente, sono diventati grossi erogatori di sussidi e di psicofarmaci. Infatti, nel 1977, mentre é stata erogata assistenza economica a ben 1250 cittadini “infermi di mente" della Provincia per un ammontare di spesa di circa un miliardo, l'onere economico sostenuto per gli psicofarmaci erogati dagli ambulatori è passato dai 19.550.000 di lire del 1969 ai 195.000.000 di lire, come risulta nella tabella successiva.

Senza dubbio i medici che operano nelle istituzioni di assistenza psichiatrica della Provincia di Torino si sono lasciati largamente coinvolgere nei programmi di "nuovo balzo in avanti nel processo di distruzione dell'istituzione manicomiale" e di "depsichiatrizzazione", corresponsabilizzandosi nei fenomeni di pseudomanicomializzazione sopra indicati.

Solo di recente i Sanitari hanno cominciato a prendere le distanze dalla linea di tendenza pratica assunta dalla riforma psichiatrica condotta dalla Provincia di Torino, orientandosi a riflettere criticamente sulla loro operatività,

Nella "bozza di proposta per l'assistenza psichiatrica per la Provincia di Torino" presentata alla Regione Piemonte e alla Provincia di Torino, dichiarando che la lotta per la costruzione di una psichiatria alternativa "non deve essere limitata soltanto all'abolizione del manicomio come struttura fisica, ma anche all'abolizione dei fondamenti storici, politici e culturali del manicomio", i Sindacati medici aggiungono che “non è possibile pertanto approvare la chiusura di un Manicomio, se questo vuol dire la creazione o il potenziamento di altri manicomi (anche se sotto altri nomi) esistenti sul territorio, magari posti sotto la tutela della proprietà privata".

Il documento citato prosegue indicando le strutture territoriali da predisporre nell'ambito delle Unità Locali nonché gli interventi da adottare negli Ospedali Psichiatrici e il tipo di qualificazione professionali degli operatori che occorre promuovere al fine di. creare le premesse concrete per una politica di effettivo superamento della cultura delle istituzioni e delle situazioni manicomiali.

PROSPETTIVE DELLA PSICHIATRIA NEL TESTO DI LEGGE DI RIFORMA SANITARIA

Il testo di legge di riforma sanitaria, approvato il 17.12.1977, in sede referente, dalla Commissione Igiene e Sanità della Camera, all' art. 30 ha delineato il futuro assetto del servizio psichiatrico ospedaliero nel quadro "delle norme per i trattamenti sanitari obbligatori”.

Ad un'attenta valutazione l’impostazione del dispositivo legislativo non può che deludere quanti individuano nell'inserimento della Psichiatria nell'Ospedale generale pubblico una delle operazioni fondamentali necessarie per il reale superamento dei manicomi pubblici e privati.

La norma appare condizionata dal referendum popolare promosso dal Movimento radicale per l'abrogazione della legislazione che attualmente disciplina il trattamento emarginante, segregante e repressivo dei malati di mente.

Difatti con le "norme per i trattamenti sanitari obbligatori" si intendono "abrogare le leggi 14/2/1904 n. 36 e relativo regolamento di esecuzione, e 18/3/1968 n. 431, nonché gli art. 420 c.p., 714, 715, 716 e 717 Il testo di legge di riforma sanitaria stabilisce altresì il divieto non solo di costruire nuovi ospedali psichiatrici e di utilizzare quelli esistenti come divisioni specialistiche, ma anche di istituire negli Ospedali generali "divisioni e sezioni psichiatriche".

La conseguenza di ciò è che l'Ospedale pubblico generale, in assenza di divisioni o sezioni psichiatriche, di fatto non potrà certamente gestire i ricoveri dei malati di mente per i quali l'autorità sanitaria (e non più l’autorità di pubblica sicurezza) ordinerà in futuro “i trattamenti sanitari obbligatori".

L'art. 30 prevede tuttavia, forse non a caso, lo specifico rimedio a tale inconveniente laddove stabilisce che “i trattamenti sanitari obbligatori" relativi ai malati di mente, potranno essere effettuati, in alternativa all'ospedale pubblico generale, nelle "strutture ospedaliere convenzionate”, vale a dire nelle case di cura private. .

Solo queste ultime strutture saranno capaci, in concreto, sia a breve che a medio termine, di costituire l'alternativa allo svuotamento dei Manicomi pubblici classici, che l’attuazione dell'art. 30 comporta. Verrà in tal modo confermata, a livello nazionale, la linea di tendenza individuata in queste pagine della Provincia di Torino e presente, verosimilmente, nella gran maggioranza delle altre Province italiane: un progressivo spostamento dell'asse di intervento psichiatrico ospedaliero dalle strutture pubbliche di ricovero a quelle private. Avverrà così che il malato di mente cacciato, in omaggio alla moda della "depsichiatrizzazione", dai manicomi pubblici, sarà di fatto emarginato “nelle strutture ospedaliere convenzionate".

I 1.180 posti letto delle case di cura private psichiatriche e gli 850 delle strutture assistenziali private di ricovero attualmente utilizzate in Provincia di Torino per i malati di mente, beneficeranno certamente dell'ulteriore "balzo in avanti nella distruzione della istituzione manicomiale" che l'art. 30 promuoverà. E' davvero dubbio se da ciò deriveranno benefici alla salute mentale dei cittadini. L'aspra critica alla psichiatria tradizionale e alla sua ideologia e la lotta al manicomio come struttura di emarginazione, reclusione e repressione avviate alla fine degli anni '60 in Italia sembrano dunque essere state incanalate in un processo di demanicomializzazione mistificato: processo tipico di una società nella quale, le contraddizioni più palesi vengono affrontate non già individuandone le cause al fine di eliminarle, ma sostituendole con delle contraddizioni meno vistose e più moderne.

Nel panorama del futuro sistema sanitario italiano parrebbe quindi profilarsi una nuova organizzazione psichiatrica di gestione e controllo degli "infermi di mente" che, non più fondata sui Manicomi tradizionali, privilegia tra i propri strumenti operativi le strutture ospedaliere convenzionate, i sussidi di assistenza e gli psicofarmaci.

Come i Manicomi, durante la rivoluzione francese, anche la nuova istituzione psichiatrica nasce all'insegna della "liberazione dei malati di mente". Se, con la rivoluzione francese, i malati di mente, “liberati" dalle case d'internamento, furono reclusi nei Manicomi, appare probabile che essi, con la nuova istituzione psichiatrica, deospedalizzati dai Manicomi, verranno prevalentemente "ospitati" nelle strutture ospedaliere convenzionate".

Marzo 1978

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