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7 ème Congres du GREPFa France

« Enveloppes familiales thérapeutiques »

Les Sables d’Olonne – 15, 16 juin 2006

La diffusion de l’Accueil Familial Thérapeutique en Italie

Gianfranco Aluffi

La réforme psychiatrique italienne

La réforme psychiatrique italienne, en sanctionnant la fermeture définitive des asiles, a donné le signal du départ, en mesure différente selon les contextes socioculturels locaux, à la naissance et à la diffusion de solutions résidentielles de types différents. Entre celles-ci, les qui plus reviennent sont les foyer protégés, repérés à son temps aussi de Franco Basaglia comment mesures strictement transitoires dans le procès de franchissement des asiles. Contrairement à tout ce qu'a été lucidement suggéré par Basaglia, les communautés protégées sont aujourd’hui, à distance de beaucoup d'ans depuis 1978, une des principales ressources de la résidentialité psychiatrique en Italie.

Celles-ci sont placées au côtés des cliniques privées qui sont, en quelques cas, structures encore caractérisées vivement non seulement par une connotation asilaire au niveau structural, mais aussi en ce qui concerne les modalités procédurales.

De ce panorama, où  prédominent encore phénomènes comme la "massification" des gens souffrants et un approche de type exclusivement pharmacologique qui privilégie le symptôme au désavantage du sujet avec sa unique complexité, se différencient modalités d'intervention comme les habitations soutenues et l'AFT, résolument plus agréables d'un point de vue du milieu et efficaces en termes thérapeutiques - réhabilitatives. Ces deux programmes visent, par ressources différentes mais complémentaires, à la réintégration du sujet dans le tissu social et à la restitution d'un rôle d'actif citoyen à la place de celui plus stigmatisent de patient.

Seulement un sujet qui vient reconnu avant tout comme tel pourra participer a son parcours de recovery (récupération) en en vivant positivement les différentes phases.

Seulement en partant du point de vue de reconnaître le propre interlocuteur, les opérateurs psychiatriques peuvent partir avec un parcours éventuellement thérapeutique.

La personne que se sentira exclue du projet des parcours de vie que la concernent directement (insertions forcées ou à consentement extorqué près différentes structures), à la suite elle ne réussira pas à sentir comme le sien le parcours entrepris par force et donc à en tirer tous les bénéfices thérapeutiques possibles.

Fait donc sauve le contexte structural qui se diversifie en termes d'efficacité thérapeutique selon les caractéristiques spécifiques des différentes solutions du milieu, la composante procédurale de chaque intervention avec « intention thérapeutique »  ne doit pas être sous-estimé.

Aussi solutions apparemment agréables d'une perspective ambiante (AFT, Habitations Soutenues) risquent de perdre en efficacité thérapeutique si viennent négligés les principes procéduraux qui en devraient être le noble avant-propos.

C'est fondamental la conception d'habitation entendue comme milieu de vie et d'actions lié a la quotidienneté. Dans ces termes l'habitation faut donc représenter un phénomène caractérisé le plus possible de continuité.

Pas tous les 211 départements de santé mentale italiens peuvent compter sur une structuration idéal que comprenne : le rayon psychiatrique hospitalier de diagnostic et de soin pour le situations aiguës que demandent hospitalisation, les centres de santé mental avec fonction ambulatoire et de orchestration des projets thérapeutiques, les centres de jour ou on exerce plusieurs activités, de celles thérapeutiques à celles ludiques ou rehabilitatives, les communautés protégées des trois types caractérisés par la présence plus o moins continue du personnel sanitaire, les habitations soutenues (beaucoup moins répandues des communautés thérapeutiques) composées de logements soutenus, AFT, soutien a domicile.      

Structure du Département

En moyenne les services plus exhaustifs sont situés au centre nord,  alors qu’au sud en quelques réalités manquent même les structures réceptives de type communautaire. Aussi l’AFT est plus présent en les régions du centre nord   (Piemonte, Veneto, Trentino Alto Adige, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Marche, Abruzzo, Sardegna), mais  nous en parlerons plus tard.

Le service d’AFT, dans le Département de Santé Mentale, garde rapports avec tous les agences et il coopère avec les Centres de Santé Mentale,  afin de définir les projets thérapeutiques réhabilitatifs.

Synergies départementales

Les psychiatres et les intervenants des Centres de Santé Mentale, signalent au services d’AFT les patients qu’ils pensent pourront bénéficier d’un parcours de placement familial. Ces-ci son contactés de les services d’AFT pour évaluer le niveau de consentement donné au projet et sa conséquente réalisabilité. Le patient accueilli en famille continue à utiliser les ressources départementales que fréquentai précédemment, dans un cadre de travail de réseau et de continuité thérapeutique.           

L’AFT puisque compte sur la cohabitation avec un non Professional 24 heures par jour, 7 jours par semaine, se révèle une solution potentiellement assez protégée, malgré la présence du personnel sanitaire soit vraiment intermittent et on peut la considérée, en comprennent tous les interventions, en moyenne dans 8 heures par mois, et pas tous le fois a domicile. 

Si on compare l’AFT aux habitations soutenues, il émerge l’élément commun de la disponibilité téléphonique 24 heures par jour, 7 jours par semaine, alors que les deux solutions sont différent par les heures d’intervention non Professional (24 chez l’AFT, 1 chez les logements) et par les heures d’assistance sanitaire, qui sont environ 10 fois supérieures dans les logements soutenus.

Cette différence est traduite en termes économiques avec prix global d’exercice entre 55 et 70 euros par jour pour ce que concernent les logements soutenus contre une valeur compris entre 20 et 60 euros pour l’AFT.

Comme mis en évidence, l’AFT malgré soit caractérisé par bas coûts de réalisation, peut transformer le social par une intervention « troisième » et modulé, de potentiel place d’exclusion à lieu thérapeutique.     

Le placement en famille d’accueil peut être réparti en quatre catégories: à mi -temps, à court, à moyen et à long terme.

À temps partiel: consiste en le placement du patient prés une famille volountarie pour quelques heures de la journée ou pour tout le fin de la semaine. Cette modalité développe habituellement une function propédeutique pour les accueils familial à temps plein ou en support des situations habitatives autonomes.

À court terme: l’intervention est focalisée sur la période de crise qui touche le patient ou son environnement habituel. La durée de placement varie de quelques jours à un ou deux mois selon qu’il s’agit de faire face à une aiguё symptomatologique ou à un simple besoin de décontextualisation. Parfois, des personnes sont hospitalisées en psychiatrie alors que leur état ne présente pas de caractéristiques propres à justifier une telle orientation. Le motif du recours à l’hospitalisation relève objectivement de la faiblesse ou même de la crise du système dans lequel vit le patient, lesquelles se répercutent ponctuellement sur le plus fragile.

Actuellement, très peu d’expériences d’accueil familial à court terme sont opérantes.

La particularité de ce type d’interventions réside dans le processus de décontextualisation environnementale souvent très utile pour surmonter les moments difficiles. Réaliser le placement dans un cadre familial et familier, et non dans un cadre hospitalier, facilite et rend moins dramatique la période de crise pour le sujet. Le traitement des périodes de crises par l’accueil familial à court terme nécessite d’une excellente communication entre les médecins, les infirmiers, les intervenants médico-sociaux, l’équipe AFT et les accueillants.

À moyen terme: l’intervention consiste en une phase utilitaire dans l’objectif d’une réhabilitation. On présume que le sujet est capable, dans un délai inférieur à deux ans, de retrouver une autonomie suffisante pour vivre dans un logement protégé ou dans sa propre maison. Ces projets s’adressent généralement à des personnes jeunes et employées dans des activités professionnelles de réinsertion, ou réhabilitées dans ou dehors des circuits psychiatriques. Cette formule demande un travail de synergie entre les agences, c’est-à-dire entre les diverses équipes du département de santé mentale sur le territoire : par exemple, assistants sociaux, psychiatres, groupes thérapeutiques que le patient continue à fréquenter. Elle se pose en alternative aux structures fermées dans lesquelles la réhabilitation est souvent compromise, ne serait-ce qu’au niveau structurel. Avec l’accueil familial à moyen terme, le sujet expérimente des relations sociales «normales» et s’émancipe de son rôle de patient. La famille d’accueil joue le rôle de nid protecteur pendant les phases critiques du parcours d’autonomisation. Son travail exige une grande souplesse afin de moduler le niveau de protection assurée en fonction des besoins de l’accueilli. En ce sens, l’intervenant du AFT assume un rôle déterminant de soutien et de supervision quant à la dynamique de la relation famille d’accueil – accueilli.

L’accueil familial à long terme est d’une durée supérieure à 2 ans. Il vise davantage des personnes à qui l’âge, les difficultés psychiques et physiques et les besoins d’assistance, ne permettent pas d’envisager le retour à la société dans un lieu moins protégé. Or, les familles d’accueil se révèlent parfois des espaces dans lesquels une fonction significative s’acquiert à nouveau : des personnes âgées retrouvent le rôle de grands-parents «adoptifs» avec tous les effets affectifs et relationnels ainsi engendrés, d’autres récupèrent sur le plan social et sur celui des gestes du quotidien. De telles relations sont préservées jusqu’au décès de la personne, afin de lui éviter d’inopportunes et dommageables, voire fatales, successions d’hospitalisations.

L’équipe de l’AFT est composée d’un coordinateur et d’un certain nombre d’intervenants variable selon le nombre des projets suivis, sur la base d’un intervenant pour 10 accueillis. L’équipe doit, par ailleurs, compter sur l’indispensable instrument de la supervision hebdomadaire des dynamiques relationnelles familiales. En ce qui concerne l’activité ambulatoire des infirmiers ou éducateurs auprès de l’accueilli, elle est progressivement reprise par l’intervenant de l’AFT chargé de l’accueilli et de la famille d’accueil, pour toute la durée de leur cohabitation.

Le psychiatre et l’éventuelle psychothérapeute reste le même du Centre de santé mentale. L’accueilli peut continuer à bénéficier des structures (telles que le centre de jour, l’intervention des assistants sociaux départementaux et autres) et celles-ci travaillent en synergie avec le coordinateur et l’intervenant de l’AFT comme les services territoriaux, psychiatriques ou non.

L’activité est encadrée par des lignes de conduite et par un contrat, signé au début de la période d’essai par la famille d’accueil, le patient et le Département de Santé Mentale. Cet instrument définit entre autres les bénéficiaires du programme, les organisateurs, le personnel, les prestations du DSM, les modalités de remboursement des frais d’accueil et les assurances.

La famille reçoit 1030 euros par mois par l’accueilli. Le DSM, lorsque c’est nécessaire, aide l’accueilli afin qu’il dispose d’environ 220 euros par mois pour ses dépenses personnelles et de 1030 euros (comme rembourse pour la famille).

L’accueil familial d’une personne revient donc à environ 1250 euros par mois, auxquels il convient d’ajouter les coûts d’organisation administrative et de suivi thérapeutique. Au total, le coût mensuel maximum d’un accueil familial s’élève à environ 2100 euros, mais il peut être aussi de seules 850 euros.

Le GREPFa Italia

Le 1 février 2004, dans le cadre de la 15eme Journée de l’Association Francophone d’Etude et de Recherche sur les Urgences Psychiatriques qui a eu lieu en Turin, un group de professionnelles de l’AFT a fondé la section italienne du GREPFa.

Le premier article du Statut est le suivant:

«La Section Italienne du Groupe de Recherche Européen en Placement Familial (G.R.E.P.F.a – Italia) est une association scientifique ayant le but d’encourager et soutenir toutes initiatives de recherche, formation, ajournement  et échanges culturels parmi les médecins, psychiatres, psychologues, psychologues cliniques, infirmiers, éducateurs professionnels, assistants sociaux, thérapeutes en réhabilitation psychiatrique, opérateurs socio sanitaires et toutes les autres fonctions qui, plus ou moins directement, poursuivent leur activité dans les contextes concernant l’accueil familial thérapeutique des adultes souffrant de problèmes psychiques, soit dans les secteurs publiques, soit privés et volontaires ».

Les points essentiels de cette société scientifique sont:

•         Reconnaissance du patient psychiatrique comme libre sujet, c'est-à-dire encourager l’autodétermination 

•         Pour acheminer un projet thérapeutique c’est indispensable le consentement du sujet

•         L'intervention de support est visée à l'empowerment de l'utilisateur et à favoriser un parcours de recovery (récupération)

•         Franchissement des solutions de refuge inefficaces et désagréables

•         Promotion de programmes de prévention de la souffrance psychique

Les objectives du GREPFa Italia a mi e long terme sont :

§       Promotion d'une culture spécifique sur l'AFT en psychiatrie 

§       Divulguer une application correcte du modèle AFT sur le territoire national 

§       Réaliser programmes de recherche visés à mesurer l'efficacité de l'AFT en comparaison d’autres solutions 

§       Élaborer documents normatifs partageables entre les services 

§       Créer un site web dédié à l'AFT

§       Créer opportunités de formation avec le modèle de l'AFT (Université – Counselling) 

§       Encourager projets d'échange d'expériences entre services nationaux et internationaux (Université, Congrès) 

§       Créer groupes de travail sur l'AFT à l'intérieur des commissions régionales pour la psychiatrie 

§       Proposer un projet de loi national spécifique sur l'AFT (en révision de les articles 2,13,14,15,16 du R. D. n. 615-1909) 

Histoire et diffusion

L’histoire de l’AFT en Italie est commencée en 1890 avec des expériences en centre Italie. En 1902, il y avait en Italie 268 patients placées en famille d’accueil par la régie de 7 hôpitaux psychiatriques. En 1904 et 1909 le Patronage Familial est devenu objet de lois nationales, mais seulement pour ce qui concerne son valeur d’instrument de réduction de la surpopulation des asiles dans cette époque.

Dans ces dernières années, les services qui travaillent selon cette modalité ont multipliés, en passant de 1 du 1990 aux 35 du 2006 sur le total de 211.

Les raisons de cette expansion nous parlent d’un travaille minutieux de divulgation et de formation mené en Italie et couronné par la réalisation de trois congrès nationaux (2000 Turin – 2001 Lucques – 2006 Treviso) et beaucoup d’autres initiatives, livres, publications et articles.

On peut essayer d’analyser les éléments qui sont influents pour la diffusion du model de l'A.F.T.

Les résistances culturelles spécifiques à l’A.F.T. entre les collègues du département sont déterminées par la formation des professionnels qu’est validée par la diffusion des résultats d’une recherche scientifique toujours plus au service de ceux qui la financent, toujours moins objective, que s’attache encore moins au bien-être des sujets traités. Une recherche en premier lieu orientée vers des objets d’étude commercialisables sur une grande échelle, avant tout en mesure de générer des profits. De tout ça la culture ne gagne pas rien.

C’est aussi très important que les sommets de la direction du département de santé mentale soutiennent l’équipe avec l’effective intention de développer un projet A.F.T.

Sont importants aussi le niveau de sensibilisation des ressources territoriales et du volontariat et le niveau de coopération synergique entre les agences départementales.

Les avantages de l’AFT peuvent être synthétisés par le significatif épargne économique et une meilleure qualité de vie, en comparaison aux autres solutions résidentielles (cliniques, communautés, instituts etc.). On peut constater en outre un bon taux de démissions en faveur d’une vie plus autonome par un rapport d’assistance pas professionnel 24/7 avec un progrès des comportements pas adaptives et des capacités relationnelles.

En outre sont évidents une bonne surveillance des dosages psychopharmacologiques avec réduction relative de la symptomatologie et des récidives en comparaison des autres solutions résidentielles (cliniques, communautés, instituts etc.); un bon niveau d'intégration entre porteurs de handicaps psychiques et société avec réduction conséquente de stigmate et préjugé et une nouvelle opportunité de rémunération pour familles et individus seuls.

Le service d’AFT de Collegno (Turin)

Dans ces 8 ans d'activité 41 projets ont été gérés, dont 20 sont en cours actuellement.

12 sont à temps plein et 8 sont à mi-temps. Les familles contactées sont plus de 2500 et 156 de celles-ci ont entrepris le parcours d’agrément. De celles-ci 72 ont été qualifiés. Le total des jours de vie en commun rôde sur les 18.000 et 1100 visites domiciliaires ont été effectuées de la part des opérateurs.

Les jours d'hospitalisation pour causes psychiatriques pendant les périodes de vie en commun sont 0, pendant qu'ils sont 5 les projets d'insertions de travail avec rechutes positives relatives à l'identification du patient avec le rôle socialement reconnu de travailleur. La disponibilité telefonique est de 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Seulement 5 des 35 patients présentés par les équipes envoyant n’ont pas été considérées aptes

 à prendre part aux relatives projets de l’AFT, puisque adonnés à l’usage d’héroïne et cocaïne ou habituels à agit violents.

Entre les résultats plus importants on doit citer la diminution du numéro d'admissions hospitalières par année et la diminution de l’usage de drogues (benzodiazepines et antipsychotiques) dans les premiers 12 mois d’accueil.