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La riforma psichiatrica italiana pone tra i suoi scopi centrali quello di limitare il più possibile i ricoveri ospedalieri, fornire alternative residenziali, agire terapeuticamente in contesti il più vicino possibile all’ambiente di provenienza dei pazienti. Questi obiettivi possono essere raggiunti anche attraverso un’integrazione delle forze e dei presidi terapeutici di cui dispone la moderna psichiatria.

Tra le possibili alternative a una residenzialità strettamente sanitaria è da collocarsi l’inserimento eterofamiliare supportato il quale, oltre a presentare indubbi vantaggi etici, terapeutici ed economici, contribuisce alla riduzione dello stigma, obiettivo primario dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della Società Mondiale della Psichiatria.

Il servizio di inserimenti eterofamiliari supportati attivato presso il DSM 5b ASL 5 Reg. Piemonte (servizio IESA), operativo dal 1998, si pone come esperienza pilota a livello nazionale ed internazionale, in quanto realizza gli inserimenti eterofamiliari a partire da un contesto assai differente dal resto degli altri paesi. Qui infatti è una agenzia del Dipartimento di Salute Mentale a farsi carico dell’organizzazione e dell’operatività del servizio mentre in altri paesi sono per la maggior parte le cliniche e gli ospedali psichiatrici a gestire tale attività.

Sono previste quattro tipologie di inserimento eterofamiliare a seconda della durata media dello stesso e delle esigenze peculiari dell’ospite (part time, breve termine, medio termine, lungo termine).L’attività è regolamentata da dettagliate linee guida e dal contratto che viene approvato e sottoscritto all’inizio del periodo di prova di convivenza dalle tre parti implicate: a) L’ospite; b) La famiglia ospitante; c) L’Azienda Sanitaria Locale. La famiglia riceve mensilmente dall’ospite la cifra di 1.030,00 Euro come rimborso spese per l’ospitalità. L’ASL, qualora sia necessario, aiuta l’ospite a disporre della cifra, arrotondata in eccesso di almeno 200,00 Euro per le piccole spese personali, attraverso lo strumento dell’assegno terapeutico. Il costo massimo di un inserimento eterofamiliare, comprensivo di tutte le voci che in diverso modo sono implicate nella sua realizzazione si aggira intorno ai 75,00 Euro al giorno.

Il servizio IESA è costituito da un coordinatore ed un numero di operatori Case Managers proporzionato al numero di inserimenti eterofamiliari seguiti (1 ogni 10). La formazione in psicologia e possibilmente in psicoterapia è considerata una caratteristica importante al fine di svolgere il ruolo di operatore IESA. Il servizio è inoltre sede di tirocinio post lauream per psicologi e per specializzandi in psicologia clinica.

Per quel che riguarda le figure ambulatoriali (psichiatri, infermieri, educatori, tecnici della riabilitazione, psicologi, assistenti sociali) che seguivano il paziente prima dello IESA, continuano ad occuparsi dell’ospite e della famiglia per tutto il periodo della convivenza.

La figura dell’operatore rende possibile, attraverso un ponderato intervento di supervisione delle dinamiche relazionali e di sostegno individuale, quell’alchimia che vede il sociale trasformarsi da luogo di possibile esclusione a spazio terapeutico. L’elemento centrale di questa articolata costellazione è rappresentato dalla famiglia: vero e proprio spazio protetto - di vita, esperienza e di crescita - all’interno del sempre più complesso scenario sociale. Attraverso l’accoglienza in famiglia, con le sue dinamiche relazionali e le sue possibili figure di identificazione e di attaccamento, hanno luogo quell’integrazione e quella possibilità di sviluppo e di riscatto che rendono possibile all’ospite il recupero di un ruolo ed una identità nuovi. L’ex – paziente, ex - degente di comunità o clinica, si trova così a ritornare ad essere un cittadino con un proprio spazio privato, col proprio nome sul campanello e sulla buca delle lettere, con le sue persone di riferimento sane e finalmente non più rappresentate esclusivamente da professionisti della psichiatria, inevitabilmente causa di relazioni asimmetriche e artificiose. Tale fenomeno permette al paziente un processo di identificazione con un ruolo “sano” e socialmente riconosciuto.Parallelamente alla riconquista della libertà e dei diritti, ha inevitabilmente luogo l’avviamento di quei meccanismi di crescita psicologica che trovano nell’ambiente eterofamiliare l’ideale possibilità di sperimentare per una seconda volta - si spera meno fallimentare della prima - l’esperienza di una sana separazione dalle figure genitoriali.

Le visite domiciliari periodiche dell’operatore (in media una ogni quindici giorni o intensificate se la convivenza lo richiede) si combinano con una reperibilità telefonica di 24 ore su 24. L’équipe si occupa inoltre di attivare quelle risorse sociali ed individuali che possano favorire una crescita dell’ospite finalizzata all’empowerment (es.: inserimenti lavorativi, contatti con associazioni, contatti con il vicinato, partecipazione a programmi di formazione, attività nel tempo libero, gruppi auto- mutuo aiuto etc.).L’utente, durante l’intero periodo della convivenza, può continuare a frequentare le agenzie dipartimentali (Centro di salute mentale, Struttura semiresidenziale, Centro Diurno), le quali lavorano in sinergia con il coordinatore e gli operatori IESA, così come, i servizi invianti e le altre risorse territoriali, psichiatriche e non.

L’ambiente familiare tipo, rappresentato da coloro che sono stati accuratamente selezionati ed abilitati ad accogliere, si presenta aperto, flessibile ed esprime un calore ed una affettività finalmente non più mediate da un ruolo professionale. La famiglia di origine, laddove sia presente, non viene a priori esclusa dal “progetto terapeutico” bensì, riceve particolare attenzione affinchè possa trasformarsi in risorsa e non costituire un ostacolo.

Dalla letteratura scientifica, dalla nostra esperienza diretta e dagli scambi di informazioni con altri servizi analoghi, al di là del già citato aspetto di convenienza economica per l’amministrazione pubblica, lo IESA si distingue da altre soluzioni residenziali psichiatriche per la migliore qualità di vita offerta. In molte realtà rappresenta di fatto una soluzione transitoria, con rapporto assistenziale 1:1 continuativo e non professional, in favore di una forma residenziale non protetta. E’ stato inoltre riscontrato che attraverso lo IESA migliorano i comportamenti maladattativi e le capacità relazionali dell’ospite. Il buon monitoraggio e la relativa riduzione dei dosaggi psicofarmacologici portano al miglioramento della sintomatologia e delle ricadute, favorendo un buon livello di integrazione tra portatori di handicap psichico e società, una riduzione di stigma e pregiudizio.

Nei primi 8 anni di attività sono stati avviati 43 progetti di cui 20 sono attualmente in corso. Le famiglie contattate sono state circa 2500 e di queste ne sono state sottoposte 156 a selezione ed abilitate 72 al ruolo di potenziali ospitanti. Per quel che riguarda i candidati ospiti inviati dagli psichiatri ambulatoriali sono 35. Di questi, solo 30 sono stati abilitati in quanto in possesso delle caratteristiche richieste. Dal programma di inserimento eterofamiliare terapeutico sono infatti escluse le persone dedite al furto, all’uso di sostanze stupefacenti ed alla facilità ad agire violenza.

I risultati parziali di una ricerca ancora in corso presso il nostro servizio, suggeriscono come attraverso l’inserimento in un programma IESA si possa prevedere una importante riduzione del tasso dei ricoveri per anno e una più lieve ma altrettanto significativa delle dosi di psicofarmaco (ansiolitici e neurolettici) già nei primi 12 mesi di convivenza.

Gianfranco Aluffi (Dipartimento Salute mentale b - Servizio IESA , Collegno)
Giovedì, 17 Agosto, 2006 – 12:18